病例书写与规范PPT课件.ppt

病历书写规范（新）重新审视病历的功能和作用1重新审视病历的功能和作用2病历单纯为医院“医、教、研”服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
病历书写培训目录《病历书写规范》版本新《病历书写基本规范》的特点第一章病历书写基本要求

病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写的原则（10个字）：
客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历保管要求
按照卫生部《医疗机构病历管理规定》
妥善保管病历
期限
门诊病历15年（《医疗机构管理条例实施细则》，《医疗机构病历管理规定》）
住院病历30年（《医疗机构管理条例实施细则》）
处方保管年限3-2-1名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写基本要求（5）病历书写基本要求（6）关于个性化签名问题病历书写基本要求（7）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
相关名词解释患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
（过去只要是直系亲属均可签字，现在必须是授权委托书上的那个人签字，不能再由其他人亲属签字）
病历书写基本要求（9）

第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。
初步诊断、医师签名写于右下角。
治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。
法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门诊病历质控问题类型及类型说明：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录（新增内容）是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
急诊留观时间，平均不超过72小时。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。
留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。
第三章住院病历书写内容及要求概念混淆
住院病历（俗称大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
是病人入院后最原始、最详尽的记录
住院记