病例书写PPT课件.ppt

诊断疾病的步骤和临床思维方法诊断疾病的步骤和临床思维方法一、诊断疾病的步骤（一）搜集临床资料（二）分析、评价、整理资料（三）对疾病提出初步诊断（四）确立及修正诊断二、临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床诊断的内容和格式诊断书写要求诊断书写要求诊断书写要求病历书写病历(medicalrecord)病历的重要性：
病历为医疗教学与科研提供重要的基本资料
涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
可作为健康保健档案和医疗保险依据
可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容病历书写基本要求（一）病历书写基本要求（二）住院病历（完整病历）（24小时内完成，一般由实习医师书写）完整病历的格式主诉特殊情况：
已确诊，为行某项特殊治疗入院
如：确诊肺癌3月，行第二次化疗。
患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。现病史现病史现病史常见问题现病史注意事项既往史系统回顾个人史婚育月经史家族史体格检查实验室及器械检查病史摘要诊断病案