外科休克病人的护理-.ppt

外科休克病人的护理重点难点一、概述（二）休克分类
按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类
外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见（三）病理生理
1.微循环收缩期
①机制皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放
②灌注特点只出不进
③结果组织液回吸收和血容量得到一定补偿，暂时保障心、脑等生命器官血液供应大家有疑问的，可以询问和交流（三）病理生理
2.微循环扩张期
①机制微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态
②灌注特点只进不出
③结果血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期（三）病理生理
3、微循环衰竭期
①机制滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
②灌注特点不进不出
③结果大片组织坏死、器官功能受损，甚至多器官功能受损二、护理评估表4-1休克的身体状况评估要点及程度（三）心理-社会状况
因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因（四）辅助检查
1.血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失血，升高则提示有失液
②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在
③尿比重增高常提示血容量不足
④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血（四）辅助检查
2.动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态
休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低（四）辅助检查
3.中心静脉压（CVP）
可反映相对血容量和右心功能
正常值为5～10㎝H2O柱
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标（四）辅助检查
4.肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态
正常值为6～15mmHg，降低反映血容量不足（较CVP敏感），增高则反映左心房压力增大（五）处理原则
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：
1.尽快恢复有效循环血量
2.积极处理原发疾病
3.纠正微循环障碍
4.保护重要器官功能，预防MODS三、常见护理诊断/问题四、护理措施四、护理措施抗休克裤示意图（二）一般护理
1.体位
①平卧位
②抗休克体位
③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以暂时增加回心血量（二）一般护理
2.呼吸道管理
①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物
②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min
③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸（二）一般护理
3.维持正常体温
①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等
②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人
③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理（二）一般护理
4.预防损伤
对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤（三）病情观察
1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映
①神志清醒，说明循环血量已基本满足
②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍（三）病情观察
2.生命体征
①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg表明休克存在
②血压回升、脉压增大，表明休克好转
③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重
④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重休克指数（三）病情观察
3.皮肤色泽和温度
①体表灌流情况的标志
②大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷
③肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复（三）病情观察
4.尿量
①可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标
②尿量＜25ml/h，表明血容量不足
③尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭
④尿量>30ml/h时，表明休克在改善（四）治疗配合
1.扩容的护理
2.应用血管活性药物的护理
3.配合处理原发病
4.纠正代谢紊乱的护理
5.维护重要器官功能的护理
6.防治感染（四）治疗配合
1.扩容的护理
扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效