心衰的血液净化治疗演示课件.ppt

心衰的血液净化治疗血液净化(bloodpurification)半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。
半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留。
半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。
临床实践中，为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。
中空纤维膜分子/溶质转运机理
扩散/弥散作用Diffusion
对流作用Convection
吸附作用Adsorption弥散是通过浓度梯度的作用溶质分子穿过膜的运动。溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，直到膜两侧的溶质浓度相等。
许多材料表面带不同的基团，在电荷或分子间力的作用下，可以吸附许多物质。如蛋白结合性药物、毒素、内毒素、免疫因子、补体和β2微球蛋白等。
将这些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道结构，形成具有微孔结构的球形吸附材料，获得相当大的比表面，再以微囊包膜。由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，
必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。正压(推)通过对流作用所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。大
分
子血液净化的抗凝剂（最小剂量维持HD正常运行）
1、肝素---抗凝良好，易出血、血小板减少
2、低分子肝素---↓血小板减少症，成本高
3、前列环素
4、枸橼酸盐---出血危险最少，需特殊透析液，肝代谢
5、阿加曲班---出血危险小，肝代谢
6、盐水冲洗---无出血危险，滤过膜易凝血，冲洗过程中或影响清除效果。
7、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）
临时性血管通道定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，出现心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，可伴组织、器官灌注不足和心源性休克。
临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一
我国2014年心衰治疗指南IIa类，B级
适应证:
①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
②肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。
ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）
对药物治疗无效的难治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗ClassⅡb（LevelC）

缓慢持续超滤（SCUF）和持续性血液滤过（CVVH）：用于清除过多液体为主的治疗；
持续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；
持续性血液透析滤过（CVVHDF）：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；
单纯超滤:1．药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2．难治性心力衰竭。3．急、慢性肺水肿。1、血流动力学稳定：CRRT与传统的间歇性血液净化治疗（IBP）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IBP治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IBP治疗中清除较多的液体。
2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IBP。CRRT清除小分子溶质时持续、缓慢且不易有失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3、吸附性清除炎性介质
4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
5、根据病人情况随时调整治疗方案及配液处方与IBP相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：
①需要持续治疗，连续抗凝，费用昂贵；
②持续丢失有益物质，如分子量小或蛋白结合率低的药物及抗炎性介质；
③乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；（枸橼酸及一些成品置换液）
④尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。
⑤连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。连续性静静脉血液滤过CVVH

连续性静静脉血液透析CVVHD

连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF

高容量血液滤过HVHF

静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF

连续性血浆滤过吸附(灌流)CPFA

血浆置换PE

CVVH模式图CVVHD模式图CV