心衰的血液净化治疗专家讲座.pptx

血液净化(bloodpurification)半透膜是绝大多数血液净化治疗基础。半透膜允许水分子和部分溶质经过，而细胞成份和其它溶质则给予保留。半透膜两边分别流动血液和治疗用液体。临床实践中，为了增大半透膜面积，通常把膜制作成中空纤维丝。纤维丝内经过血液，纤维丝外则经过治疗用液体。中空纤维膜分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption弥散是经过浓度梯度作用溶质分子穿过膜运动。溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，直到膜两侧溶质浓度相等。许多材料表面带不一样基团，在电荷或分子间力作用下，能够吸附许多物质。如蛋白结合性药品、毒素、内毒素、免疫因子、补体和β2微球蛋白等。将这些含有吸附作用材料制成含有大、中和微孔孔道结构，形成含有微孔结构球形吸附材料，取得相当大比表面，再以微囊包膜。由于血液与透析液渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。正压(推)经过对流作用所去除溶质量取决于超滤出来容量。大分子血液净化抗凝剂（最小剂量维持HD正常运行）1、肝素---抗凝良好，易出血、血小板降低2、低分子肝素---↓血小板降低症，成本高3、前列环素4、枸橼酸盐---出血危险最少，需特殊透析液，肝代谢5、阿加曲班---出血危险小，肝代谢6、盐水冲洗---无出血危险，滤过膜易凝血，冲洗过程中或影响去除效果。7、其它抗血小板药品（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）暂时性血管通道定义：心力衰竭（简称心衰）是因为任何心脏结构或功效异常造成心肌收缩力降低、心脏负荷加重，出现心室充盈或射血能力受损一组临床综合征，可伴组织、器官灌注不足和心源性休克。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病严重和终末阶段，发病率高，是当今主要心血管病之一我国年心衰治疗指南IIa类，B级适应证:①出现以下情况之一时可考虑采取超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110mmol/L)且有对应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功效进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征其它情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规伎俩。ACCF/AHA心衰诊治指南（）对药品治疗无效难治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗ClassⅡb（LevelC）迟缓连续超滤（SCUF）和连续性血液滤过（CVVH）：用于去除过多液体为主治疗；连续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要去除大量小分子溶质患者；连续性血液透析滤过（CVVHDF）：有利于去除炎症介质，适合用于脓毒症患者；单纯超滤:1．药品治疗效果不佳各种原因所致严重水肿。2．难治性心力衰竭。3．急、慢性肺水肿。1、血流动力学稳定：CRRT与传统间歇性血液净化治疗（IBP）相比，其优点为连续性治疗，可迟缓、等渗地去除水和溶质，容量波动小，净超滤率显著低，胶体渗透压改变程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IBP治疗时，短时间内去除大量液体，通常会引发血流动力学不稳定，不利于肾功效恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定患者，通常难以在IBP治疗中去除较多液体。2、溶质去除率高：CRRT时溶质去除率高，而且CRRT去除中﹑大分子溶质优于IBP。CRRT去除小分子溶质时连续、迟缓且不易有失衡现象，能更加好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功效衰竭或伴有多脏器功效障碍、败血症和心力衰竭患者治疗。3、吸附性去除炎性介质4、营养改进好：CRRT能满足大量液体摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，确保了每日能量及各种营养物质供给，并维持正氮平衡。5、依据病人情况随时调整改疗方案及配液处方与IBP相比，CRRT有很多优势，不过也有不足：①需要连续治疗，连续抗凝，费用昂贵；②连续丢失有益物质，如分子量小或蛋白结合率低药品及抗炎性介质；③乳酸盐对肝功效衰竭患者不利；（枸橼酸及一些成品置换液）④尚无确实证听说明CRRT能够改进预后。⑤连续治疗也可能造成容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF静脉-静脉迟缓连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附(灌流)CPFA血浆置换PECVVH模式图CVVHD模式图CVVHDF模式图血液净化治疗已不单只是传统意义上肾脏替换治疗，CBP诞生及应用很大程度上克服了IBP缺点，广泛应用于临床各种疾病治疗。心衰治疗仍以内科治疗为主，对于高容量负荷且利尿剂抵抗患者，或伴有严重水电解质紊乱、肾