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妇科、产科首次护理记录单书写规范一、妇科首次护理记录单目录使用于妇科收治的所有患者(2)饮食:评估患者的进食方式,是否能自行进食,是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者,护理人员应协助进食。 (3)口腔:评估患者的口腔黏膜情况。 (4)睡眠:评估患者近期的睡眠情况,是否存在睡眠障碍;如使用了辅助药物,需记录具体的药物名称。(5)排泄:评估患者的排尿情况,有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留,有留置尿管、旁观造瘘等。评估患者排便规律,是否存在便秘或腹泻,有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。(6)四肢:评估患者四肢的活动能力。有肢体偏瘫者应记录具体部位。 (8)皮肤情况:评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况,如出血点、压疮、破损、水肿等,应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 (10)生活习惯:评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。 (2)避孕方法:某些疾病与避孕方法有关,如有的患者阴道流血与宫内节育环有关,妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。 (4)阴道流血:填写时要关注绝经后的妇女,如有出现阴道流血者,要注意量、性质、颜色及有无臭味,注意有无恶性肿瘤,如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液,早期多为浆液性排液,晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。 (11)其他症状及体征:主要记录与疾病相关的阳性结果,以及与职业安全防护相关的阳性结果。 、妇科护理记录单妇科护理记录单二、产科首次护理记录单目录实用于产科收治的所有孕产妇。产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。1、护理评估: (1)过敏史、饮食、口腔、排泄、四肢、自理能力、皮肤情况、语言、生活习惯等方面的评估详见妇科收次护理记录单书写说明部分。(2)预产期:孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容,推算方法详见相关知识链接。(3)产褥期:产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容,选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况,并在其他栏注明伤口等次入院的阳性体征。(4)胎方位:以LOA、LOT、LOP、 ROA、ROT、ROP、 LSA、LScA、等(5)乳房发育情况:异常如乳头凹陷、乳头扁平,详细写上。(6)母乳喂养知识栏:如为人工喂养则在“其他”栏内注明。(7)专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述,如“胎方位:不清”(8)若专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示,如引产患者不用听胎心音,则表示为“胎心音/次/分”。2、护理重点: 书写说明同妇科首次护理记录单相关内容。预产期推算方法:月份=最后月经月份+9(或-3) 日期=最后月经日期+7产科护理记录单众人划桨开大船齐心协力向前看