护理文书书写规范ppt课件.pptx

护理文书书写规范是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。依据减轻临床护士书写护理文书负担
护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务
密切护患关系，提高护理质量
遵循书写原则，避免书写隐患湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读★及时
★准确
★客观
★完整
★规范
具体要求：具体要求:三测单
医嘱单
手术清点记录
患者护理记录
血糖监测单一、三测单内容及要求现状调查之三测单（一）楣栏（二）一般项目日期手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写7天，若在7天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写1、40℃-42℃之间的记录一般病人：每日测一次体温；
新入院病人：每日测三次体温，连续测三天；
39℃以上者：每两小时测一次体温；
37.5℃以上者：每日测四次体温；
体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。
患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内
3、体温、脉搏、呼吸绘制物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。
脉搏——用红色“●”
心率——用红色“○”
心率与脉搏重叠——用红色“●”
相邻的两次符号之间用红线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线直线填满

呼吸（四）特殊项目栏记录频次

新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L记录前一日24小时的小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表示。记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。
记录方式：
小时数：入量
小时数：出量
如：入量：2500/18h
出量：1500/18h
24小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液**ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。每日记录日间小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量**ml”.记录患者前24小时的大便次数，
无大便——“0”
灌肠——“E”
灌肠后大便一次——“1/E”
第二次清洁灌肠后大便2次——“2/2E”
灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”
大便失禁、肠瘘——“﹡”
人工肛门-☆记录频次

新入院当日测量一次并记录，以后每周测量一次，有特殊医嘱按医嘱测量并记录
（五）页码二、医嘱医嘱单中存在的问题长期医嘱长期医嘱的内容
疾病护理常规
护理级别
饮食
重病或病危
各种特殊体位
特殊处理：如出入量、雾化吸入
常用口服药
注射用药
静脉点滴用药临时医嘱医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。
先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
先急后缓。
执行者需在医嘱单上签全名。
临时医嘱中St医嘱要求立即执行，需要在15分钟内执行，所以签名时间也应在15分钟内
“今晚明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士栏签名，执行时间为通知患者的时间
药物过敏试验执行时间栏内签做皮试的时间，阴性结果标识为（-）阳性结果用红笔记录（+），并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记，电子病历打印后的阳性结果需用红笔描红或重新标识
缺药、拒绝执行的医嘱应在执行时间栏内用红笔标注未执行，执行护士栏内签名，其原因在护理记录单中注明
输血需两人核对后方可执行，执行护士栏内双签名
医嘱取消需医师用红笔写“取消”二字，”取“和”消“分别覆盖第一个和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名
凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。
三、护理记录单护理记录单中的问题（一）护理记录单中的问题（二）护理记录单中的问题（三）存在护理问题的护理文书总体法律评价医师层面：写如此多的东西，我们一般不看
院长层面：写得越多，医疗纠纷越多，浪费人力物力，浪费纸张，有如此多的时间写一些毫无用处的护理记录，看来不是护士配备少了，还可以减掉一些护士
医政管理人员：一是卫生行政并未要求；二是写得越多漏洞越多，与医生不一致的地方就越多，医患纠纷后果就越严重；三是写的相当部分东西没有任何临床价值，一定程度上扰乱了护理工作者的思想。在医疗事故技术鉴定中常见的护理文书问题
医护记录不一致
往往是医生病志正常而护理记录异常，或医生病志异常而护理记录正常