护理文书-书写规范PPT课件.ppt
天马****23
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护理文书的书写护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求医疗护理文件的记录要求护理文件的书写一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单二、医嘱单注意事项三、护理记录单一般患者护理记录记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定,病危患者至少每班记录1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录,记录时间应当具体到分钟。护理记录体现个体化,有观察重点,针对性的护理措施与效果等。四、非病历归档护理文书四
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护理文书书写规范是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。依据减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系,提高护理质量遵循书写原则,避免书写隐患湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读★及时★准确★客观★完整★规范具体要求:具体要求:三测单医嘱单手术清点记录患者护理记录血糖监测单一、三测单内容及要求现状调查之三测单(一)楣栏(二)一般项目日期手术日期用阿拉伯
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护理文书书写规范第一节护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第二节护理文书书写内容及要求一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单二、体温单二、体温单二、体温单5.生命体征绘制栏(2)体温5.生命体征绘制栏5.生命体征绘制栏5.生命体征绘制栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏三、长
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护理文书书写规范主要内容护理文书概念——护理文书概念解释护理文书记录的意义护理记录书写的原则新的护理文书书写规范新规范指导思想目的护理文书的组成体温单—Ⅰ体温单—Ⅰ体温单—Ⅱ体温单—Ⅱ体温单—Ⅱ体温单—Ⅲ体温单—Ⅲ体温单—Ⅳ医嘱单—Ⅰ医嘱单—Ⅱ医嘱单—Ⅲ医嘱单—Ⅳ医嘱单—Ⅴ医嘱单—Ⅵ护理记录单—概念护理记录单—书写的基本要求Ⅰ护理记录单—书写的基本要求Ⅱ护理记录单—书写的基本要求Ⅲ护理记录单—书写的基本要求Ⅳ护理记录单—书写的基本要求Ⅴ护理记录单—分类一般患者记录单危重患者护理记录单危重患者的定义危重患者
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护理文书书写规范第一节护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求第二节护理文书书写内容及要求一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单一、入院患者护理评估单二、体温单二、体温单二、体温单5.生命体征绘制栏(2)体温5.生命体征绘制栏5.生命体征绘制栏5.生命体征绘制栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏6.特殊项目栏三、长