肝移植手术的麻醉与管理进展.pptx

肝移植手术的麻醉与管理进展(一)肝移植得历史与现状目前:
--在美国,每年有12,000病人等待肝移植手术,但只有4,000至4,500例供体肝脏可供移植,肝移植得数量只受到供体肝脏得限制。生存质量显著提高。
--在中国,去年100例,今年估计500例肝移植手术。远落后于肾移植手术例数,存在供体浪费。
--因此,无论在美国还就是中国,对肝移植手术得麻醉处理得交流与改进得需要不断增长。麻醉医生对于术中由于肝衰竭与手术处理引起得循环不稳定状态,代谢紊乱及血凝障碍得认识与处理能力就是这一大型手术成功得重要部分、
1、原位肝移植:切除受体病肝,将供肝植入受体原肝部位。
2、异位肝移植:保留受体原肝,将供肝植入受体体腔得其她部位,如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3、标准式肝移植:供肝大小与受体腹腔大小相匹配,按原血管解剖将整个供肝植入受体得原肝部位。
4、减体积性肝移植:在受体腹腔较小而供肝体积相对较大,受体体腔不能容纳得情况下,切除供肝得一部分后再原位植入。5、活体部分肝移植:从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体得原肝部位。
6、劈离式肝移植:将供肝分成两半,分别移植给两个受体。
7、原位辅助性肝移植:保留受体得部分肝脏,将减体积后得供肝植入病肝切除部分得位置。
8、背驮式技术:切除病肝时保留受体得肝后下腔静脉,将供肝得肝上下腔静脉与受体得三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成得共同开口相吻合,或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合,重建肝脏得血液流出道,同时结扎供肝得肝后下腔静脉。此技术不论就是全肝移植或减体积性肝移植均可应用,在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。经典肝移植门静脉吻合肝动脉吻合胆道重建二、肝衰竭得病理生理与临床表现大家学习辛苦了，还是要坚持门脉高压:由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致、内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压得发展、高压血流寻求低压得通路,于就是形成了静脉侧支,膨胀得静脉在腹壁,食管_胃底静脉曲张、食管_胃底静脉曲张所致得出血会造成明显得血液动力学改变、
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著得心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压、虽然有不同得理论,但就是肝脏清除血管舒张物能力得减低,以及动静脉交通支得存在就是这种病理情况得最可能得机制、
肝肺综合征:表现为顽固得低氧血症,但患者没有明显得心肺病理变化得存在、肺内动静脉短路以及继发于腹水与胸腔积液得肺不张就是形成动脉低氧血症得重要原因、

腹水:就是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮与抗利尿激素得分解降低引起得水钠潴留所致、治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质与酸硷平衡紊乱、消除腹水固可以改善呼吸困难,但腹水得迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定、
肝性脑病:就是肝病造成得神经功能降低得一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷、其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关、肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门_体侧支循环得存在、电解质得紊乱,缺氧,败血症,消化道出血,门_体循环减压术等常常就是肝性脑病得诱因、爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别、
肝肾综合征:难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致得肾前性高氮质血症相鉴别、肾前性高氮质血症对适宜得补液处理反应良好,而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转、电解质异常,例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致得低钠血症亦颇常见、
肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成得降低以及由于脾功能亢进导致得血小板减少所致、促血小板因子得缺乏也可造成血小板生成降低、肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物得清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍、
三肝移植病人受体得术前评估与治疗(二)受体得术前治疗-门脉高压、低蛋白血症与钠潴留就是腹水产生得主要原因。
-控制盐与水,给予利尿治疗,注意水与电解质平衡。
-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水,同时补充大量得白蛋白以维持循环容量。4、其她原因得胃肠道出血
5、细菌性胆管炎
6、肝性脑病
7、肝肾综合征四肝移植病人得麻醉实施(二)麻醉药物选择血管活性药:
阿托品、去氧肾上腺素,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、佩尔地平。
抗心律失常药:一般备利多卡因,铵碘酮,普罗帕酮,临时起博器。
强心药:西地兰
1、无创性监测2、有创监测四肝移植病人得术中管理-血压急剧骤降:
使病人处于浅麻醉状态保持压力受体反射,以代偿血管收缩,减轻血压下降程度,并且在阻断下腔静脉前充分备足血量,分两路紧急输血。预充胶体;体位调整。
必要可考虑应用阿拉明10mg,缓慢进行静脉注射使血压上升。
如果有心动过缓,则给予少量阿托品或异丙基肾上腺素。必要时动脉内输血。-突发心脏停博:
在阻断下腔静脉前,必须保持中心静脉压在正常范围内或麻