肝移植的麻醉进展.ppt

肝移植的麻醉进展theAnesthesiologicalProgressforliverTransplantation肝移植术中循环管理一、监测项目进展
1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP;
5、T(鼻咽与肛温)；6、尿量；7、血气分析及血糖；8、ETCO2;9、肝肾功能；
10、Swan-Ganz导管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多谱勒肝肾血流测定；13、凝血机能(TEG、Sonoclot和凝血机能测定仪)；14、术中神经系统监测(BIS和AEP)。二、麻醉深度的调节。
手术初始切皮、腹腔探查时需足够麻醉深度；随手术时间延长，特别是无肝期应根据生命体征、双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)等调整吸入性麻醉药物，麻醉性镇痛药及肌松药的剂量。静脉静脉转流问题二、静脉—静脉转流适应证：
1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术中需完全阻断下腔静脉，无肝期>60min。
2、CI<2.4，EF<55%，PCWP>18mmHg。
3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下腔静脉。
4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈变化。

三、体外静脉转流与非体外静脉转流。
有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下腔静脉阻断初始阶段快速输入500～1000ml胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。四、改良式体外静脉—静脉转流术
1、经皮穿刺颈内静脉及股静脉导管置入，连接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至颈内静脉转流。
2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。
3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗(ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、体外循环全身热疗(ExtracorperealWholeBodyHyperthermia,EWBH)。
肝移植术与成份输血二、成份输血的重要性
1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因子缺乏、凝血机能紊乱。
2、手术时间长，加上无肝期低温及新肝期(肝功能尚未全面启动)等诸因素，凝血因子合成障碍。
3、手术出血量大，大量输血导致稀释性血小板减少。
4、无肝期低温使凝血酶活性降低，更应注重凝血因子的补充。三、肝移植常需下列成份血及凝血因子
新鲜全血、RBC、血小板(Plt)、新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纤维蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原复合物(ProthrombinComplex)、重组活化凝血因子Ⅶ诺其(Nonoseven)。
为节约用血，非恶性肿瘤或无腹腔感染病人可采用自体血回输技术。新肝期最初5分钟内某些病人出现短暂低血压及心率减慢，即为RPS。
原因：1、全身血液再分布；2、新肝内的冷灌注液；3、酸中毒；4、低钙血症和或高钾血症。
有人发现尚与心脏低温导致心肌收缩力减弱有关。RPS防治方法：
1、新肝期前纠正电解质紊乱，特别是低钙高钾；
2、新肝期前纠正酸中毒，提高碱剩余(BE)值；
3、肝血流恢复前放出一定量供肝和门静脉的血液(钾和温度)；
4、新肝期前适当提高平均动脉血压；
5、尽量缩短无肝期时间；
6、短期内在容量充足的前提下仍存在明显低血压时可使用强心药物肾上腺素(Adrenaline)。谢谢