侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论.ppt

侵袭性真菌病诊治进展侵袭性真菌病
（invasivefungaldiseases,IFD）
是不包括真菌寄生和过敏所致的
深部组织真菌感染。侵袭性肺真菌病的定义二、临床流行病学侵袭性真菌感染的病原真菌浙医二院2006年常见真菌检测排名临床常见条件性深部真菌感染侵袭性肺部真菌感染的病原普变化无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率54.84%北京协和医院确诊肺部真菌感染的病原学念珠菌侵入途径和感染部位念珠菌和曲菌IFD的高危因素念珠菌血症的高危因素侵袭性真菌感染病死率的演变念珠菌血症的发病率和病死率HSCT受者曲菌病的病死率临床真菌病原体感染的变迁特点曲菌感染流行病学的变迁和特点三、IFD临床表现和相关检查肺内结节阴影：IPA的一个重要特征2.念珠菌感染的不典型临床表现念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较真菌检验标本收集的要求侵袭性真菌感染实验室诊断半乳甘露聚糖（GM）抗原测定Platelia®
检测IFI阈值为0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特异性89.2%甘露聚糖抗原测定Unimedicandidamonotest®
检测IFI阈值25μg/ml敏感性90%，特异性95%BALF检测对IPM的诊断意义哪些是诊断IPA的微生物学依据？未来快速的实验室诊断临床表现无特异性？
影像学检查缺乏特征多为鉴别诊断的配角？
显微镜检查－阳性率和意义？
培养-时间？敏感性？
血清学－敏感性？特异性？
分子生物学技术-标准化？
组织学检查-举步困难？
目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——
收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。刷侵袭性真菌感染的诊断方法IPFI的诊断标准确诊侵袭性真菌感染临床诊断侵袭性真菌感染拟诊侵袭性真菌感染AmphotericinB抗真菌药物的作用机制给药方法（不方便）⑴深部（系统性）真菌病患者。
⑵病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌性或其它真菌）、腹腔、肺部、尿路等真菌感染患者。
⑶因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂量AmB的患者！
但仍需注意毒性！氟康唑解释标准和相应的最小抑菌浓度多数念珠菌对氟康唑仍保持高度敏感体外抗真菌药敏试验指导用药MIC×50＝要求的日剂量抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好；
对隐球菌很好；
对光滑念珠菌剂量依赖；
对克柔耐药、对曲菌无效。
可穿透血脑屏障，可透入眼球。
半衰期长：30小时左右，每日用药一次。
口服、静脉用药，效价相同。
为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药

摘自《热病》-桑福德抗微生物治疗指南(第36版)伏立康唑（Voriconazole）
具广谱抗真菌作用，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球囊酵母菌等
适用于
侵袭性曲霉病
氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念
珠菌和光滑念珠菌）
新型隐球菌病
由足放线菌属种和镰刀菌属种引起的严重真菌感染
免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的真菌感染伏立康唑组织浓度是数倍的血浓度伏立康唑几乎所有的念珠菌敏感浙医二院2006年常见真菌检测排名-(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。
目前已进入临床研究的有3种
科赛斯（卡泊芬净）：2001年上市
米卡芬净（Micafungin）：2005年3月上市
阿尼芬净（Anidulafungin）：FDA审批中卡泊芬净-作用机制广谱抗真菌活性FDA批准的卡泊芬净适应证：
中性粒细胞减少发热患者的经验性抗真菌治疗
念珠菌血症的治疗。
食道和口腔念珠菌病。
其它抗真菌药物无效或不能耐受的侵袭性曲菌病患者的治疗优势
毒性小
半衰期长：每日给药
药物相互作用少
可用于肝、肾功能不全患者
缺点
只能静脉给药
尿路和中枢神经系统药物浓度低
对隐球菌无效
用法
成人：70mg/divqd×1天→50mg/divqd
儿童：50mg/m2ivqd药物联合抗真菌治疗联合抗真菌治疗临床试验结果2.IFD防治策略预防用药抗真菌感染防治策略IFD的预防IFD的经验性治疗（经验用药、先发治疗）（针对拟诊）经验治疗的重要性
􀁺IFI诊断困难、需要时间长
􀁺治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率
有下列因素者常需开始经验治疗
􀁺长期、明显的中性粒细胞减少症
􀁺持续地不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效
􀁺不能排除侵入性真菌感染
治疗用药
􀁺综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗
真菌药物
经验性治疗合理性
（1）念珠菌在高危病人中发病率高。
（2）定殖还是侵袭性感染很难区别。
（3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。
（4）延迟治疗可明显增加死亡率。
（5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相