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产品样品采样记录 ()第号 被采样单位(人):采样地址: 采样方法:采样时间:年月日时分 采样目的: 样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或 进口代理单位采样地点 当事人签名:执法人员签名: 年月日年月日 (公章) 年月日 备注:本记录一式三联,第一联留存卷宗备查,第二联交被采样人,第三联随样品送检。国家食品药品监督管理局制