餐饮服务食品安全监管执法文书目录22.非产品样品采样记录.doc

非产品样品采样记录
（）第号

被采样单位（人）：采样地点：
采样方法：采样目的：
采样时间：年月日时分
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：

当事人签名：执法人员签名：
年月日年月日

（公章）
年月日

备注：本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。国家食品药品监督管理局制