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餐饮服务许可现场核查笔录 ()第号 申请人: 申请项目: 核查地点: 核查时间: 核查记录: 核查结论:□符合规定□限期整改□不符合规定 □整改后符合规定□整改后不符合规定 当事人签名:核查人签名: 年月日年月日 备注:本笔录一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制