慢性肾衰竭教学查房PPT课件.ppt

病史汇报一、CRF进展的发生机制新认识
1、肾单位高滤过
2、肾单位高代谢
3、肾组织上皮细胞表型转化的作用
4、某些细胞-生长因子的作用
5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多
二、尿毒症症状的发生机制
1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。
2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官，
EPO，骨化三醇等减少。
3、营养素的缺乏或不能有效利用
临床特征1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。
2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量负荷、高血压、尿毒症心肌病）
3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常
4.水、电解质和酸碱平衡失调。
5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1,25（OH）2D3缺乏；表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。

诊断诊断要点诊断要点诊断要点-病因诊断诊断要点-慢性肾脏病分期预防与治疗（1）及时、有效地控制高血压
高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。
力争把血压控制在理想水平：
蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg；
蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg；
选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。
(2)ACEI及ARB的使用
扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力；
能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退；
在血肌酐＞265umol/L时应慎用
（3）严格控制血糖
（4）控制蛋白尿
（5）饮食治疗
（6)其他
1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱
（1）纠正代谢性酸中毒
口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢）
静脉补碱（HCO3－<13.5mmol/L或有症状）
静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙
（2）水钠紊乱的防治：限制钠摄入量；应用袢利尿剂。
（3）高钾血症的防治
判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多
治疗原因、限制从饮食中摄入钾
血钾＞6.5mmol/L，紧急处理（利尿剂、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U、血液透析）

2、高血压的治疗
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）－－首选
贝那普利（洛丁新）10mgqd
氯沙坦（代文）50mgqd
钙离子阻滞剂
硝苯地平（心痛定）10mgtid
氨氯地平（络活喜）5mgqd
β受体阻滞剂（一般不单独使用）
倍他洛克12.5mgbid
利尿剂
呋塞米（速尿）20mgtid3、贫血的治疗：
小量多次输血，
rHuEPO（红细胞生成素），
EPO副作用：高血压头痛癫痫，
补充铁剂和叶酸
4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗
限磷饮食
磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙
（磷＞2.26，停止口服钙剂）
活性维生素D3、
甲状旁腺次全切除
5、防治感染：选用肾毒性最小的抗感染药物，调整剂量。
6、高脂血症的治疗：他汀类
积极
血透患者标准稍低

肾脏替代治疗开始透析时机（适时透析）
GFR<10-15ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显尿毒症临床表现：
1.用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒
2.尿毒症性脑病及尿毒症心包炎
3.严重消化道症状及顽固性高血压等1、血液透析血液透析连续性血液净化技术（CRRT）新型血液净化模式原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换
特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行
方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。

优点：
持续透析，血流动力学波动小
对中分子物质和磷的清除效果较佳
有利于保护残余肾功能
患者的自我感觉亦较好
主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等
适用于：
心血管功能不稳定、
糖尿病、
老年人、
建立血管通路困难
有出血倾向者优点
肾功能恢复
逆转尿毒症并发症
增加社会回归率谢谢!