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医学护理文件书写规范PPT培训课件.ppt

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护理文件书写规范是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和怎样书写护理病历体温单修改部分说明修改部分说明修改部分说明体温测量体温测量一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00 18：00 一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00 若18：00T≥39℃增加22：00 若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测 测量T必须根据病情和病人需要 手术要写时间医嘱单医嘱单医嘱单第一行写取消，第二行签名末尾排齐写于第二行“护士签名” 原“主班签名”修改部份说明护理评估单预防跌倒、坠床风险评估单跌倒、坠床风险再评估跌倒、坠床风险再评估跌倒后评估病人疼痛评估单病人疼痛评估单病人疼痛评估单压疮发生风险评估单压疮风险评估再评估压疮风险评估再评估血栓危险因素评估单自理能力评估护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士”---资格 “病情变化”---主动观察发现问题 “护理措施及效果” “医嘱需要监护” “特殊诊疗”---手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录”---等级医院要求、安全风险评估、输血等 ---看到、听到、嗅觉--非主观想象 记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次 修改部份说明关于护理记录若干问题监护仪的记录 —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定：每小时（除定时医嘱外） 管道问题： —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定 产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿管道记录输血记录住院过程中出现病情变化、重大心理变化及 突发事件时需要详细记录 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变注意把握书写度注意把握书写度记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵记录要体现护理内涵书写注意点不能反映专科特点急性坏死性胰腺炎： —只记录基础护理如整理床单元 —记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、 淀粉酶等情况“脑梗塞” —应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、 吞咽情况、皮肤等。 某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病 康复病房： —“脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等…… 护理记录：防压疮、防坠床病人听力障碍---无记录 “出血”、“吞咽障碍”、“情绪”………无记录 “肠造口”---无记录 50%的烧伤病人用翻身床---无记录 “手外伤”坏死、发黑---无记录 “剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回---无记录 病情变化死亡病人护理记录---无记录 表格内“压疮”---空格栏无局部描述保留导尿“尿液清”---实际为“红色” “软毛刷刷牙”---病人无牙 皮肤完好---压疮 患者死后发现---往往无病情变化 自杀死亡---往往无情绪变化现场答疑现场答疑现场答疑现场答疑现场答疑现场答疑护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 谢谢！