医学护理文件书写规范专题PPT培训课件.ppt

护理文件书写规范现状主要有：
体温单
医嘱单
手术护理记录
护理记录
一般患者护理记录
危重患者护理记录
一、规范护理文件书写的意义和重要性
（二）重要性
1完整、客观的护理记录，为举证
提供了法律文件。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3规范护理记录为护士观察病情和实施护
理措施作出了提示，从而使护士观察病人
更有针对性，使护理措施更有侧重点。
4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，
保障了护理安全。
6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的依据、原则及要求(二)原则（三）要求三、护理文件的书写规范（二）体温单的书写规范(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程
日志中要有记录，并履行相应
手续后，由护士在体温单呼吸
线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行
相应手续而擅自离院者，护士不得
在体温单上做任何注解，也不得编造
体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明
“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已
报告当班医生或护士长、科主任等”。
(3)、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。
(三)护理记录的书写规范1、危重患者护理记录(2)记录要求：(3)记录内容：护理过程的客观记录(4)手术病人：2、一般患者护理记录(2)记录要求3、护理记录中常见问题(四)手术护理记录的书写规范2、书写要求及物品清点与记录(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。
(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。
(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。
（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。
四、护理记录的几个相关问题五、常见护理记录书写格式
手术前准备护理记录
T℃P次/分R次/分BPmmHg
患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。

前夜护理记录
患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。

术晨护理记录
T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命体征异常或经期者报告医生）
患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。
术毕回病房护理记录几种常见病情记录讨论：长期医嘱执行单的设计谢谢大家