护理文件书写规范ppt课件.ppt

护理文件书写规范是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。
病情观察及护理措施的原始资料
护理记录的意义体温单
医嘱单（长、临嘱）
病重（病危）护理记录单
手术清点记录单

另：ICU/CCU血液净化室等护理文件及单项监测护理记录单可结合本单位情况自行设计，纳入归档护理文件。（报上级卫生行政部门审核备案）

思想不重视
无话可写
工作太忙没时间？
★及时:不提前、不推后、抢救及时补记（当班完成）
★准确：实际的时间、内容、病情变化
★完整：不缺项、不留白、不遗漏特殊的病情变化
★简要：重点突出，应用医学术语、公认的缩写
★清晰：红、蓝黑钢笔；端正，整洁
护理文件书写原则目的：
减轻临床护士书写护理文书负担
护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务
密切护患关系，提高护理质量电子病历一、体温单内容及要求（一）眉栏（二）一般项目手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写40℃-42℃之间的记录（三）体温、脉搏绘制栏物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以〇表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满
呼吸曲线的绘制：红色笔、阿拉伯数字、上下错开填写。
使用呼吸机的患者，呼吸应以标示.（呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行）（四）底栏下栏各项均用蓝黑笔填写记录患者前24小时的大便次数，
无大便——“0”
灌肠——“E”
灌肠后大便一次——“1/E”
灌肠两次后大便三次——“3/2E”
灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”
大便失禁——“※”人工肛门——“☆”二、医嘱医嘱的分类长期医嘱长期医嘱的内容
疾病护理常规
护理级别
饮食
重病或病危
各种特殊体位
特殊处理：如出入量、雾化吸入
常用口服药
注射用药
静脉点滴用药临时医嘱医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。
先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。
药物皮试实验结果：用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”
即刻医嘱执行时间不超过15分钟。
对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。
凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明四、护理记录单楣栏1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；
2、意识
清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等；3、呼吸
单位：升/分（L/min）
记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞、气管切开处吸氧等
注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位
4、瞳孔
单位：mm
直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。
“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。
双侧是否等大等圆5、皮肤情况
是否完整，压疮评分，
注：压疮、出血点、破损、
水肿等，在病情观察
栏内具体描述异常情况。

皮肤情况的交接6、管路管理
根据患者置管情况填写相应置管名称，如：
静脉留置、
导尿管、
引流管
VSD
在病情观察栏内具体描述异常情况。（通畅？负压有效？量、色？形状？）7、准确记录出入量
（1）入量：
单位：毫升（ml）
包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：
单位：毫升（ml）
包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。
注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。8、手术患者记录内容
离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。

9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。

11、每次记录应在护士签名栏内签全名。交班报告书写顺序及要求
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