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急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35.1/K35.9 行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.01/47.09) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年—月—日出院日期:年—月—日标准住院日:<7天 时间住院第1天 (急诊手术)住院第2天(术后第1天)住院第3天(术后第2天)主要诊疗工作询问病史,体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制订治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室,急诊手术上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况观察切情况 切换药 完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱 一级护理 临时医嘱 术前禁食、禁水 急查血、尿常规(如门诊未查) 急查凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱 二级护理 术后半流质饮食长期医嘱 二级护理 术后半流质饮食 临时医嘱 根据患者情况决定检查项目主要 护理 工作入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复观察患者一般状况,切情况 患者下床活动有利于肠功 能恢复,观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无有,原因: 1. 2.无有,原因: 1. 2.无有,原因: 1. 2.护士 签名医师 签名 时间住院第4天(术后第3天)住院第5天(术后第4天)住院第6〜7天(术后第5〜6天)主要诊疗工作上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切有无血肿,渗血 进食情况及一般生命体征观察切情况,有无感染 检查及分析化验结果检查切愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、 复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱 二级护理 半流质饮食 临时医嘱 复查血常规及相关指标长期医嘱 三级护理 普通饮食临时医嘱 通知出院主要护 理工作观察患者一般状况及切情况 鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复观察患者一般状况及切情况 鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无有,原因: 1. 2.无有,原因: 1. 2.无有,原因: 1. 2.护士 签名医师 签名