急性单纯性阑尾炎临床路径表单.doc

急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版（续页）

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急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版
住院号:
姓名:
性别:年龄：
科别:适用对象:急性单纯性阑尾炎患者
住院日期:年月日出院日期:年月日
标准住院天数:7天实际住院天数:天
出院诊断：
时间住院第1天（急诊手术）年月日主要诊
疗工作□A1询问病史，体格检查□A2书写病历□A3上级医师、术者查房并完成查房记录□A4完成术前小结□A5制定治疗方案□A6完善相关检查和术前准备□A7女性患者必要时请妇科会诊□A8通知手术室，急诊手术□A9术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》□A10完成术后病情记录□A10完成手术记录重点
医嘱长期医嘱（术前）：
□B1外科I级护理□B2禁食□B3陪护一人
临时医嘱（术前）：
□B4急查血、尿常规□B5急查凝血功能□B6急查肝肾功能、电解质、血糖
□B7心电图□B8胸片□B9腹部立卧位平片□10腹部B超
□B11感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）□B12抗生素皮试
□B13预防性用药（术前0.5至2小时内）头孢呋辛或头孢噻肟（参照药品说明书）静脉点滴；头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）；
手术医嘱：
□B14通知手术室手术方式：在连续硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术
□B15备皮□B16安定10mg（小儿按体重算）手术前30分钟im□B17阿托品0.5mg手术前30分钟im（小儿按体重算）□B18必要时留置导尿
长期医嘱（术后）：
□B19术后常规护理I级护理□B20禁食水□B21术后平卧位6小时
□B22吸氧（必要时）□B23心电监护（必要时）
临时医嘱（术后）：
□B24头孢呋辛钠或头孢噻肟（参照药品说明书），头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）ivgtt，qd；□B25其他补液根据情况给予□B26术后必要时用镇痛药□B27术后切除物送病检知情
谈话□C1知情谈话签字□C2大型医疗设备检查同意书签字□C3贵重药品或自费药品同意书签字□C4手术同意书签字□C5麻醉同意书签字病情变
异记录□无□有医师签名时间住院第2天（术后第1天）年月日主要诊
疗工作□A1上级医师查房□A2完成术后第一天病程记录□A3观察一般生命体征，注意体温情况□A4观察肠功能恢复情况□A5汇总辅助检查结果□A6观察有无并发症重点
医嘱长期医嘱：
□B1术后护理常规、外科II级护理□B2肛门排气或肠蠕动恢复后全流食□B3停止留置导尿□B4陪护一人
临时医嘱：
□B5继续用抗生素□B6其他补液根据情况给予知情
谈话病情变
异记录□无□有医师签名：住院第3天（术后第2天）年月日主要诊
疗工作□A1完成术后第二天病程记录□A2观察切口情况□A3观察一般生命体征
□A4观察有无并发症重点
医嘱长期医嘱：
□B1II级护理□B2全流食□B3陪护一人
临时医嘱：
□B4继续用抗生素□B5其他补液根据情况给予□B6根据患者情况决定检查项目知情
谈话病情变
异记录□无□有医师签名：时间住院第4天（术后第3天）年月日主要诊
疗工作□A1上级医师查房□A2复查血常规及相关生化指示□A3完成术后第3天病程记录□A4观察患者切口有无血肿、渗血□A5进食情况及一般生命体征
□A4观察有无并发症重点
医嘱长期医嘱：
□B1II级护理□B2全流食□B3陪护一人
临时医嘱：
□B4继续用抗生素□B5切口换药□B6复查血常规知情
谈话变异记录□无□有医师签名：时间住院第5天（术后第4天）年月日主要诊
疗工作□A1观察切口情况，有无感染□A2检查及分析化验结果□A3完成日常病程记录重点
医嘱长期医嘱：
□B1Ⅲ级护理□B2普食□B3陪护一人
临时医嘱：
□B4停止抗生素知情
谈话病情变
异记录□无□有医师签名时间住院第6～７天（术后第5～６天）年月日主要诊
疗工作□A1检查切口愈合切口与换药□A２确定患者出院时间□A３向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期□A４完成出院前一天病程记录□A５开具出院诊断书□A６完成出院记录□A７通知住院部重点
医嘱长期医嘱：
□B1Ⅲ级护理□B2普食
临时医嘱：
□B３通知出院知情
谈话病情变
异记录□无□有出院标准１、患者一般情况良好，恢复正常饮食；
２、体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；
３、切口愈合良好（可在门诊拆线）；医师签名：