急性阑尾炎临床路径表单.doc

急性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）
行阑尾切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7-10天
时间住院第1天
（急诊手术）住院第2天
（术后第1天）住院第3天
（术后第2天）主
要
诊
疗
工
作□询问病史，体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室，急诊手术
□完成手术记录和术后病程记录
□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房
□汇总辅助检查结果
□完成术后第1天病程记录
□观察肠功能恢复情况，酌情开始进食□观察切口情况
□切口换药
□完成术后第2天病程记录
□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
重
点
医
嘱长期医嘱：
□一级护理
临时医嘱：
□术前禁食水
□手术医嘱
□急查血、尿常规（如门诊未查）
□急查凝血功能
□肝功能、肾功能
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）长期医嘱：
□二级护理
□术后半流食长期医嘱：
□二级护理
□术后半流食
临时医嘱：
□根据患者情况决定检查项目主要
护理
工作□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
□术前准备
□术前宣教□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□观察患者一般状况、切口情况
□患者下床活动，观察患者是否排气
□饮食指导病情
变异
记录□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名
时间住院第4天
（术后第3天）住院第5天
（术后第4天）住院第6-10天
（术后第5-9天）主
要
诊
疗
工
作□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿、渗血
□观察患者进食情况、生命体征□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果□检查切口愈合情况与换药
□切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院处重
点
医
嘱长期医嘱：
□二级护理
□半流食
临时医嘱：
□复查血常规及相关指标长期医嘱：
□三级护理
□普食临时医嘱：
□通知出院主要
护理
工作□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□协助患者办理出院手续
□出院指导病情
变异
记录□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.□无□有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名