高效神经刺激器在高位肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术的临.doc

神经刺激器在高位肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术的临床观察
山西医科大学第一医院麻醉科
山西太原邮编：030001
洛珉吴洁
摘要
目的：由于肩部特殊的神经支配,传统肌间沟臂丛神经阻滞很难获得较满意的麻醉效果。本研究旨在探讨肩部手术的临床麻醉工作中，外周神经刺激器定位在行高位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用。并与传统的肌间沟臂丛神经阻滞进行比较观察。
资料与方法：选择预行肩部手术的患者62例，随机分为两组。两组均使用外周神经刺激器定位，Ⅰ组采用传统的肌间沟臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用高位肌间沟臂丛神经阻滞。局麻药为0.5%罗哌卡因。麻醉方法：Ⅰ组患者在摸清肌间沟后，确定颈6横突或环状软骨，与肌间沟交点为穿刺点。Ⅱ组患者采用在锁骨上约3～4.5cm，第5颈椎横突水平与肌间沟的顶端的交点处垂直皮肤穿刺。刺激器以1Hz的频率、1.5mA／0.1ms的输出刺激电流，观察患者上肢和肩部肌群收缩情况，并逐渐减低电流强度，当较低的电流强度(0.3～0.5mA）仍肌肉收缩时，注入局麻药。记录麻醉起效时间、感觉消失时间、运动阻滞时间和镇痛时间。麻醉效果评价分为阻滞完全、阻滞不全和阻滞失败。统计分析：计量资料行单因素方差分析，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果：在神经阻滞起效时间、感差出现、痛觉消失时间、运动阻滞时间和镇痛时间两组无显著差异。Ⅱ组患者中阻滞完全占84%（26例），阻滞不全占16%（5例），无阻滞失败；Ⅰ组患者中阻滞完全占52%（16例），阻滞不全占35%（11例），阻滞失败占13%（4例），两组相比差异极为明显（P<0.01）。两组患者均无局麻药物的不良反应和相关并发症。
讨论：肩部及锁骨部位的神经支配是由颈丛及臂丛双重支配,因此肩部的手术应阻滞C3-C6。传统的肌间沟臂丛神经阻滞由于进针部位低，会导致由颈丛支配的锁骨上神经阻滞和来自C5的腋神经和肩胛深神经的不全。高位肌间沟臂丛神经阻滞的穿刺点相当于第五颈椎横突水平，不仅可以阻滞C5-6神经根，满足肩锁关节和其深部组织的麻醉要求，同时由于药物的向头部扩散作用，也可以阻滞颈丛的C3、4神经根，使得麻醉效果更加完善。神经刺激器的应用，可最大程度上避免神经损伤、出血、血肿等等并发症的发生和因寻找异感困难而受到的限制。由于无需病人的异感表达和充分配合，使定位更准确、客观，提高了麻醉的安全性和可靠性。
总之，使用外周神经刺激器行高位肌间沟臂丛神经阻滞，是能较好地满足肩部手术要求的、安全的、准确的、简便的麻醉方法。

神经刺激器在高位肌间沟臂丛神经阻滞用于肩部手术的临床观察
洛珉吴洁
肩部手术的临床麻醉工作中，常用传统肌间沟臂丛神经阻滞或者联合颈丛神经阻滞，但是由于肩部特殊的神经支配,很难获得较满意的麻醉效果。外周神经刺激器的临床应用，使得神经阻滞的定位更加准确、可靠。我们自2003年以来,在外周神经刺激器的定位下对肩部手术患者行高位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，并与传统的肌间沟臂丛神经阻滞进行比较观察。
资料与方法
1.1一般资料选择预行肩部手术的患者62例，其中男性39例，女性23例，年龄在22～68岁，ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级，手术种类：。将62例患者随机分为两组，每组31例。采用外周神经刺激器定位Ⅰ组采用传统的肌间沟臂丛神经阻滞，Ⅱ组采用高位肌间沟臂丛神经阻滞。局麻药均使用0.5%罗哌卡因，药物剂量为：体重<50kg,给予20~25ml；体重50～70kg，给予25~30ml；体重>70kg，给予30~35ml。
1.2麻醉方法患者入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度，静脉穿刺，输注复方林格氏液。患者取仰卧位，头偏向健侧，肩胛部常规垫枕，暴露颈部。外周神经刺激器（德国贝朗公司STIMUPLEX-DIG）正极通过一个电极与病人患肢皮肤相连，负极与高度绝缘的STIMUPLEX穿刺针(0.7×50mmB／BRAUN公司，德国)连接，Ⅰ组患者在摸清肌间沟后，确定颈6横突或环状软骨，与肌间沟交点为穿刺点。垂直刺入皮肤，向同侧足跟方向进针[1]。Ⅱ组患者采用在锁骨上约3～4.5cm，第5颈椎横突水平与肌间沟的顶端的交点垂直皮肤穿刺，向内,向下,向后进针。当针尖刺入皮肤后，刺激器以1Hz的频率、1.5mA／0.1ms的输出电流刺激神经，观察患者上肢和肩部肌群收缩的情况，并随时调整进针方向，如肩部手术区域的肌肉运动明显时，可逐渐减低电流强度，当在较低的电流强度(0.3～0.5mA）时仍有持续的肌肉收缩运动可先通过与绝缘针相连的延长管回抽无血液后直接注入3ml局麻药作为试验量，并逐渐增加电流强度观察上肢的运动反应，若无反应余下的局麻药可注射完毕。
1.3观察指标局麻药注射后，分别记录：T1麻醉起效时间（麻醉区皮肤出现发热、发红）；T2感差出现时间（麻醉区出现麻木感、温度