臂丛神经阻滞肌间沟法的临床体会.docx

臂丛神经阻滞肌间沟法的临床体会[摘要]目的：探讨臂丛神经阻滞肌间沟法的临床体会。方法：2007年我科实施臂丛神经阻滞共158例。结果：小儿阻滞麻醉46例有3例效果欠佳需合并静脉麻醉；成人112例中有4例效果不佳。其余均效果确切能充分满足手术要求。结论：臂丛神经阻滞肌间沟法成功的关键在于熟练的手法方式和准确的解剖定位缺一不可。[关键词]臂丛神经阻滞肌间沟法；解剖定位；穿刺手法；起效时间[中图分类号]R614.3[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）04（c）-150-02臂丛神经阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。利用臂丛神经干及分支被筋膜包裹这一概念将局麻药注入神经周围间隙使其沿间隙扩散目前仍被广泛应用于各基层医院中。其中尤以肌间沟阻滞法应用最为广泛因为其经济、易于掌握小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部而且不引起气胸。经过多年的临床工作笔者积累了一些针对于不同人群如儿童、不合作或意识障碍者、老年、肥胖、颈短患者的特殊经验和体会取得了较好的治疗效果。1资料与方法1.1一般资料2007年我科实施臂丛神经阻滞共158例年龄在5~83岁其中儿童（5~14岁）46例。主要以肩锁关节脱位肱骨骨折肱骨外科颈骨折尺桡骨骨折、手外伤、断指再植等。1.2方法一般病人我们以寻找异感和横突为标志但并不完全依赖于此。儿童、不合作病人均在基础麻醉、适当镇静的情况下行臂丛神经阻滞。肥胖、颈短的患者在难以寻找异感和横突的情况下我们则选择只凭解剖定位和经验来穿刺。2结果经多年的临床观察不同方式的起效时间略有不同。其中小儿阻滞麻醉46例有3例效果欠佳需合并静脉麻醉；成人112例中有4例效果不佳。其余均效果确切能充分满足手术要求。需加用止血带者辅助一定的麻醉镇痛性药物即可。术中病人各生命体征平稳术后均痊愈出院。3讨论臂丛神经阻滞肌间沟法成功与否关键在于准确的解剖定位与熟练的穿刺手法。为取得良好的麻醉效果我们应注意以下几个问题：3.1麻醉前告知与术中交流术前要尽可能的告诉病人麻醉时的感受如麻木、酸胀感等以便让病人能及时、清晰、准确地反馈信息。注意彼此间的沟通增加信任。准确判断病人信息并耐心告知患者异感与疼痛的区别异感的性质与具体部位等。3.2准确的定位病人的年龄、病情、体型、体位等因素会直接影响到我们的实际操作如儿童和一些女性颈部肌肉发育不良或不发达肥胖、颈短者会导致我们把穿刺点定在中后斜角肌间隙或肌间沟的位置正确但穿刺点的位置或高或低。我们可以在其患侧肩下垫一薄枕头先抬起再尽量转向对侧使其颈部肌肉紧张；前中斜角肌间隙上窄下宽沿其下方逐渐触摸与锁骨上1cm处可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌但多数情况下摸不太清。该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角沿沟下摸在底边（锁骨上窝）触及锁骨下动脉搏动。遇有肥胖颈短者可以锁骨上约2cm（或两横指）处与环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点也可把肌间沟定在约锁骨中1/3处。在该点用力向脊柱方向重压病人可诉手臂麻木酸胀感或有异感即证明无误。3.3穿刺的角度、方向和深度进针速度要慢、要仔细略向对侧脚进针因臂丛神经3支神经干从前中斜角肌间隙下缘穿出伴锁骨下动脉向前、向外、向下方延伸。深度要逐渐加深一般为0.5~2cm。多数体型消瘦、颈长的患者往往进针0.5~1cm即可找到异感也就是我们常说的过电感有的病人有不自主的肌颤。有时一刺入皮下便可找到。但有时我们会刺到骨质感多为第6颈椎横突但针的深度要控制好。这时我们不必非得找寻异感将针稍提离开横突固定好针头这一点很重要回抽无血、无脑脊液、无大量气体时注入药液。进针过深超过3~3.5cm方向偏内均可致a针尖进入硬膜外腔甚至蛛网膜下腔或刺入椎动脉引起血肿。儿童、不合作或意识模糊者或因不能清楚地诉说因病情、体位、体型等因素定位困难者只能凭经验定位。但只要深度适宜方向准确或有穿过浅筋膜的脱空感也可注药也能取得良好的阻滞效果。有条件的单位进针后通过神经刺激器测定相应的肌颤搐部位即使小儿在基础麻醉情况下也可正确定位提高成功率。3.4穿刺成功后成人一次注入局麻药液15~25ml多用对半液。为了提高起效时间和减少心脏毒性我们将2％利多卡因加0.75%布比卡因混合液改为2％利多卡因加0.75％罗哌卡因混合液。小儿常选用利多卡因8~10mg/kg（0.8％~1.0％浓度）。年长儿可选用0.25％的罗哌卡因1~2mg/kg。注药时压迫穿刺点上部肌间沟可促使药液向下扩散尺神经阻滞可较完善。3.5起效时间在局麻药相同的情况下起效时