神经刺激仪定位下肌间沟臂丛神经阻滞加颈浅丛神经阻滞在肩部手术中的麻醉效果观察.doc

神经刺激仪定位下肌间沟臂丛神经阻滞加颈浅丛神经阻滞在肩部手术中的麻醉效果观察

作者：窦艳作者单位：300131天津，天津市红桥医院麻醉科
对于肩关节手术病人的麻醉，过去单纯采用肌间沟臂丛神经阻滞，由于定位不准、阻滞不全等原因常效果欠佳，需辅助用药。近年来，由于神经刺激仪的应用，使神经阻滞更快捷、安全、有效，深受欢迎。我院于近年来采用颈浅丛神经阻滞加用肌间沟臂丛神经阻滞，用于肩关节手术病人，取得满意的麻醉效果。现报告如下。

1资料与方法
1．1一般资料选择肩部手术病人32例，其中肱骨大结节骨折加肱骨外科颈骨折内固定术15例，肱骨近端骨囊肿2例，肩关节成形术8例，内固定物取出术7例。年龄在12～83岁；男性18例，女性14例；ASAI～Ⅲ级。
1．2方法全部患者常规禁食。入室静脉给予咪唑安定2～5mg，先行臂丛肌沟阻滞，取肌沟与环状软骨水平线交点为穿刺点，持Stimulex@一016神经刺激仪先行肌间沟穿刺，电流1．0mA引起肱二头肌、三角肌、桡侧腕曲肌收缩后减低电流强度至0．3～0．5mA，仍有上述肌肉收缩，回抽无血及脑脊液注射1%利多卡因+0．25%罗哌卡因共18～20ml。观察5～10min无不良反应再行颈浅丛神经阻滞。病人去枕仰卧，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点（即第四颈椎位置）用长约5～6cm的7号针头在标记点和一局麻皮丘，分别向颈阔筋膜下的锁骨及颈前方向各注入上述局麻药5ml。
2结果
所有患者无一例感到疼痛，无一例加用辅助药。无因局麻失败改全麻，无膈神经阻滞、喉返神经阻滞并发症，1例轻微霍纳氏征，麻醉维持时间4～6h。
3讨论

因肩部手术需阻滞C3～C6神经根，C3～C4为颈丛,支配颈肩皮肤，由锁骨上神经支配；C5～6为臂丛，它支配肩下皮肤和组织，余下来自腋神经C5～6、肩胛背神经C5、肩胛上神经C5～6，故肩部手术阻滞范围为C3～6［1］。肩关节的感觉神经除了有臂丛神经支配外还有颈丛支配基于这一解剖学基础，采用颈浅丛神经阻滞加用肌间沟几乎阻滞肩部及上肢所有的感觉神经，获得了良好的麻醉效果。神经刺激仪既可解决小儿不合作，在基础麻醉下准确定位且用量相对少，又解决肥胖患者的准确定位，避免了肥胖患者全麻时的困难气道问题。我们的体会是镇痛完全，肌松满意，而且安全性高，有较好的使用价值，值得推广。值得注意的是骨折病例应用神经刺激仪要求小电流刺激以避免肌肉剧烈手术造成的损伤。

锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经（C3、4）支配，肩锁关节的神经支配为腋神经（C5、6）、肩胛上神经（C5、6）、胸前外侧神经（C5、6、7）。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经（C3、4）及锁骨下肌神经（C5、6）［1］。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可［2］。“臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、6、7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞.