保留性功能的膀胱全切手术进展.pdf

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保留性功能的膀胱全切手术进展的临床中心。Vallancien等"1选择T1巩期的膀胱肿瘤进上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科(上海宋鲁杰综述徐月敏审校中国男科学杂志2006年第20卷第12期·短篇报道·根治性膀胱前列腺切除术是目前治疗浸润性和多发性膀胱肿瘤的标准术式，通常包括膀胱、前列腺、精囊和部分输精管的切除以及局部淋巴结的清扫，然而这种手术不可避免地对患者术后生活质量造成负面影响，包括勃起功能障碍和尿失禁等，文献报道即使在保留神经血管束(neurovascularbundles，NVB)的膀胱前列腺切除术后勃起功能恢复率也不超过50％⋯，因此为了提高患者术后的生活质量，众多学者在肿瘤根治的前提下探讨如何最大程度的保留患者的性功能。近年来保留性功能的膀胱切除术(sexualcystectomy，SFPC)越来越多的被应用于选择性膀胱肿瘤患者中，本文就此类术式的适应证、手术技巧及治疗效果作一综述。一、手术适应证自1984年SFPC被应用于治疗浸润性膀胱肿瘤“1，但到目前为止，临床上尚无统一的手术适应证，一般应结合患者的年龄、性功能状态、肿瘤的分期以及是否并发前列腺肿瘤等情况综合考虑。(一)年龄虽然40岁以下患者膀胱肿瘤的发病率低于1％，但他们要求保留勃起和生育功能的愿望最为迫切，因此SFPC尤为必要。最初多将50岁作为SFPC的年龄上限，但后来年龄的界限被逐渐打破，患者术前的性功能情况成为最重要的参考标准，目前文献报道SFPC的最大年龄为82岁”1。(二)膀胱肿瘤的类型和分期SFPC对膀胱肿瘤的治疗效果，目前缺乏长期的随访资料。Sp地等⋯选择膀胱印戒细胞癌、膀胱平滑肌肉瘤和难治性的腺性膀胱炎等非移行上皮的肿瘤作为SFPC的适应证；Colombo等”1在早期的报道中选择8例复发的表浅性膀胱肿瘤(Ta，T。或Tis)进行SFPC，近来，他们的临床中心将SFPC的适应证扩大到侵犯膀胱肌层的T：期肿瘤旧1。Muto等”1将多发性浸润性膀胱肿瘤或肿瘤临近膀胱颈作为SFPC的禁忌。到目前为止，Horenblas等”1是唯一报道将T，N。Mo的膀胱肿瘤纳入SFPC适应证行sFPc，长期随访的结果发现有23％的患者术后病理证实为T3期的肿瘤，另有13％的患者淋巴结为阳性，这部分患者往往术后生存率较低。因此对于恶性程度高的复发性浸润性膀胱肿瘤患者应慎重选择SFPC(见表1)。术前对患者的严格筛选和排除高危患者是很有必要的。通常认为非移行上皮膀胱肿瘤进行SFPC较为安全。尿路上皮肿瘤侵犯膀胱颈和前列腺则不宜进行SFPC，而多发性肿瘤和原位癌是否适合进行SFPC目前尚无定论，对此需要进行长期大样本随机对照研究来评价SFPC对肿瘤的根治效果。(三)前列腺癌的排查因膀胱肿瘤行根治性膀胱前列腺切除标本中前列腺癌与膀胱肿瘤并存的机率约为14．2％一51．0％9““，因此在SFPC前对前列腺癌的排查很有必要。Colombo等早期选择年轻的患者(年龄为36—48岁)，术前常规测定PA，术中先进行经尿道前列腺电切术prostate，TURP)，获取前列腺标本进行病理学检查，以排除前列腺癌驯。在他们后期的报道中，患者年龄最大为61岁。作者采取了更为严格的方法排查前列腺癌，只有经直肠前列腺指200233)表1SFPC患者资料和肿瘤随访结果function—pre—servingNA：缺S(transurethralresectionofthe
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<4ng／ml，fPSMtPSA>25％的患者才行SFPC。2001Vallancien等【31以PSA<4ng／ml、fPSMtPSA>15％、保留了勃起和射精功能，近来Girgin等““也报道了相诊(digitalexamination，DRE)正常，PSA年以后他们对所有的患者都进行了B超引导下前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。即使如此，在TURP标本中还是发现了1例前列腺癌”1。Muto等”’报道术前通过PSA测定，DRE和经直肠前列腺B超发现3例(4．9％)高分级前列腺腺瘤和1例(1．9％)前列腺癌；‘。7DRE、经直肠前列腺B超和前列腺穿刺活检正常作为筛选标准，165例患者中有108例(61％)入选；在SFPC术中首先进行TURP，前列腺标本快速冰冻检查再次排除前列腺癌，即使如此，SFPC术后仍有3例患者确诊为前列腺癌。术前对前列腺癌的严格筛选使SFPC的安全性大大增加，但是到目前为止，尚无更好的方法可以在术前完全排除膀胱肿瘤与前列腺癌的并存。(四)术前性功能和排尿功能的评价目前对术前性功能评价的方法亦不统一，主要有男性性功能问卷(SexualSHIM)、勃起功能综合诊断仪(RigiScan)”1、国际勃起功能症状评分(InternationalFunction，IIEF)和动态阴茎血流超