卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.pdf

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．标准与讨论．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识通信作者：王拥军，Email：yongjunwanglll@yahoo．蛐．cn卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组史堡凼疆盘盍垫!Q堡!兰旦筮塑鲞筮!!翅￡i垫』!!堑塑丛鲤：堕堡堂塑垫!Q：!丛：塑：盟!：!兰卒中后肺炎的发生率为7％～22％，是卒中死亡的蕈要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加‘1-3]。2003年德国科隆Hilker等H1提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论，制定了此共识。一、卒中相关性肺炎的定义卒中相关性肺炎(strokepneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。二、卒中相关性肺炎的诊断1．临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热≥38℃；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加莺，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征，和(或)湿猡音；(4)外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等㈨。2．病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；3种标本分别采用106、104、103CFU／ml为阈值【6引。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。三、卒中相关性肺炎的危险因素卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的霞要因素一1。其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的霞要危险因素，其发生率为37％～78％一‘1四、卒中相关性肺炎的预防众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠道可以耐受尽早肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。1．喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置¨卜12J。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生¨3|。持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高30～45度可以显著降低吸入的发生014q6]。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议¨。”J。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高>30度。定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法¨⋯。2．吞咽功能管理：陈胜云等唧1研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P<0．01)。Hinchey等旧¨研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P<0．01)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。3．选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化(selectedtract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防蘑症患者肺炎的发生。Silvestri等旧。对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P<0．001)。2009年荷兰deSmet等旧1对13个ICU5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和选择性口咽净化治疗(selectivedecontamination，SOD)可以降低28病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。2006年Gosney等Ⅲ1首次对急性卒中患者进行了SDD随机对照研究，纳入203例急性卒中患者。治疗组发生肺炎l例，对照组7例，目前应用SDD还存在一定的争议汹]