医院体检科医院感染管理考核细则(总分100分).pdf

医院体检科医院感染管理考核细则（总分100分）
一、基本要求。
1.院感组织建设。（5分）（一项不符合扣1分；未设感控小组不得分。）

（1）制定符合本科室特点的医院感染管理制度。有负责本科室医院感染
管理工作的科室感染管理小组并开展工作。
（2）科室定期对医院感染预防与控制工作中存在的问题讨论分析，制定

改进措施并落实。有记录备案。
（3）科室感控管理小组按时完成感控科下发的《科室感染管理手册》中
的内容。

（4）妥善保管医院相关部门发布的传染病、院感相关的文件、资料。
2.患者院感知识宣教。（2分）（一项不符合扣2分。）
（1）根据需要对病人及家属、陪护进行医院感染预防与控制措施的宣教。

3.院感培训考核。（15分）（一项不符合扣2分。）
（1）医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确完
整。

（2）参加全院感控知识笔试考试达到及格成绩（规定为80分）。
（3）带教计划中至少列入二条以上院感理论；实习进修人员了解相关院
感知识。

（4）每次参加全院院感知识培训人数必须是全科室人数的2/3。
（5）有医院感染知识教育培训考核并执行，留有有记录。
二、消毒隔离。
1.体检区管理。（18分）（一项不符合扣2分，特殊患者未及时进行隔

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离扣5分。）

（1）传染病人及多重耐药菌患者严格执行消毒隔离制度，与普通病人分
室检查。

（2）地面无明显污染时，采用湿式清洁，遇血液、体液明显污染时，先
用吸湿材料去除可见的污染物，然后清洁和消毒，地面消毒采用500mg/L
含氯消毒液擦拭，用后的拖布500mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗净悬

挂晾干备用。
（3）对各类检查使用仪器（如骨密度检测仪、动脉检测仪等）使用后应
进行清洁与消毒并留有记录。

（4）拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
（5）晨/晚间进行严格清扫和擦拭，严格执行一次性用品一人一更换，遇
污染时应及时更换。

（6）紫外线进行空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，每次≥30min，
当温度低于20℃或大于40℃，相对湿度大于60%时或灯管照射累计数
到达500以下时，延长照射时间。应有照射时间、累计时间、操作人等

记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记
录；紫外线灯管强度每季度监测一次（强度≥70μw）。
（7）科内人员熟悉常用物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）并

注明启用日期。
三、标准防护与手卫生。
1.标准预防。（9分）（一项不符合扣1分。）

（1）知晓并遵循标准预防措施。

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（2）科室隔离防护用品符合规范要求，数量充足，设施设备维护保养到
位，处于功能状态。

（3）知晓并遵循安全注射相关规范要求。
（4）知晓并遵循职业安全防护措施。
（5）知晓职业暴露处理流程，熟练使用洗眼等相关设施设设备；发生职

业暴露按规范处理并上报。
（6）知晓并遵循额外预防措施，感染和肺感染病人分开安置，隔离防护
措施符合《医务人员隔离技术规范WS/T311》和《经空气传播疾病医院

感染预防与控制措施规范WS/T511》要求。
（7）具体隔离内容请参照《病区医院感染管理规范》相关内容。
2.手卫生管理。（10分）（一项不符合扣2分。）

（1）应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设
施如干手纸、速干手消毒剂等。
（2）人员遵循5个时机、六步法，落实《医务人员手卫生规范WS/T313》

的要求。
（3）应有医务人员手卫生正确性和依存性的自查和监督检查，发现问题，
及时改进。

（4）限制污染的手和手套接触的范围，防止污染扩散。
（5）查科室洗手液和手消毒剂的出库记录。
（6）工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

四、医院感染监测。
1.综合指标。（2分）（未达标扣3分）

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（1）医院感染发病率≤8%。
（2）医院感染现患率≤10%。

（3）现患调查实查率≥96%。
（4）医院感染漏报率≤10%。
（5）一类切口感染率≤1.5%。

（6）感染病人病原学送检率≥50%。
（7）消毒灭菌效果合格率100%。
（8）清创（污染伤口）愈合率100%，无菌操作率100%。

2.消毒灭菌效果监测指标。（2分）（一项不符合扣1分。）
（1）空气检测≤4cuf/m³
（2）物体表面检测≤10cuf/m²

（3）医务人员手（卫生手消毒≤10cuf/m²、外科手消毒≤5cuf/m²）
（4）使用中的消毒剂（皮肤粘膜染菌量≤10cuf/ml、其他使用中的消
毒液染菌量为≤100cuf/ml）

（5）紫外线灯管照射强度监测每年季度一次（新灯管强度≥90μw、使用
中的灯管强度≥70μw）
（6）每季度监测报告单规范粘贴于感控手册相应栏内，监测报告单齐全,

有记录。
3.感