感染科医院感染考核细则.pdf

感染科医院感染管理质量考核标准

项目标准内容分值扣分原因得分

1、科室成立医院感染管理小组，明确职责，有工作制度。5

医院感染管理小组台账2、根据本科室医院感染特点制定科室医院感染预防与控制有关制度，并组织实施。3
(15分）3、医院感染管理小组每季度有一次活动记录。4
4、医院感染管理相关资料（如法规、规范、文件、学习材料等）有专人保管。3
1、科室有本科医务人员接受医院感染知识培训学习记录。2
医院感染知识培训
2、科室医务人员每年接受医院感染知识培训，参培率达100%。5
（10分）
3、每名医务人员每年累计接受医院感染知识培训达6学时以上。3

1、在病人入院时，接诊医师应该认真填写《医院感染调查表》，对所有住院患者实施医
3
院感染监控，做到监控率达100%。

2、医院感染病例发生时，主管医师应及时填写《医院感染病例报告卡》并在24小时内报
3
医院感染病例监控院感科，不漏报，不瞒报。
(10分）
3、认真落实重点部位医院感染预防与控制措施，切实做好①呼吸机相关肺炎②外科手术
2
部位感染③导管相关血流感染④导尿管相关尿路感染等医院感染病例的监测监控工作。

4、加强对多重耐药菌或特殊耐药菌感染病例监控，采取相应的隔离措施，并进行标识。2

1、认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，正确合
2
理使用抗菌药物，合理使用率达100%。
抗菌药物临床应用管理
（5分）2、认真做好抗菌药物使用前的病原学检查，标本送检率≥50%。2
3、清洁手术切口预防性使用抗菌药物符合要求，使用率≤30%。1

1、使用中的紫外线灯管清洁无尘，每两周用酒精棉球擦拭一次并记录。每半年进行强度
2
监测一次并记录，不合格立即更换。动态消毒机过滤网要定期清洗并记录
环境卫生学与消毒灭菌
效果(5分）2、使用中消毒液应保持有效浓度，按要求监测，染菌量监测合格，并有记录。2
3、各种自监自测项目按要求完成，记录资料齐全，妥善保存。1
1、门诊设置相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确。1

2、门诊设置独立的收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者各自侯诊区。诊室、
1
治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜），专用卫生间、处置室。

3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，每天2次对空气、地面、医用物品、物体表面等
2
进行清洁和消毒，遇污染及时消毒。

4、落实传染病预检分诊制度，加强特定传染病的预检分诊工作，对特殊传染病病人或疑
1
似病人采取隔离和控制传播措施。

5、转诊传染病病人或疑似病人应使用专用车辆，用后及时消毒。1
6、配备必要的医疗防护用品，给呼吸道发热病人提供口罩。1
7、专人负责门诊日志登记和传染病报告工作。1

8、病房设置相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域活动，不能互串病房
1
和随意外出。

9、内部严格“三区”“两通道”，不同区域之间设“缓冲间”，标识明确。1
消毒隔离与无菌技术操
10、不同传染病病人分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距≥1.1米。疑似病
作(30分)1
人，具有高度传染病或毒力强的菌株所致的感染病人要单独安置。

11、隔离病室门口有隔离标志，入口设缓冲间、病室内有手卫生设施和独立卫生间。1

12、、每一病室有专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品
1
等要立即清洗消毒。

13、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后再排放。1

14、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染
1
时即刻清扫和消毒。

15、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫1
定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。
16、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一
2
桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。

17、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人
1
皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；
18、体温表、超声雾化器，吸氧装置、呼吸机管道、含嘴、接头、面罩等按规范消毒，
用毕终末消毒,干燥保存,不得交叉使用期。使用中的氧气湿化瓶应每日更换消毒,湿化瓶1
内为无菌水，并每天更换。

19、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。1

20、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）
1
应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

21、使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。1

22、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启