医院感染管理考核细则.pdf

医院感染管理考核细则
（100分）
被考核单位：考核人：考核日期：年月日得分：

督查项目督查内容分值督查标准扣分及依据

1.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度及工作规范，并落实到位。1查看相关支撑材料，不符合要求不得分。

2.健全医院感染管理组织体系，成立专门医院感染管理部门，配备专（兼）职人员承
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。至少每年召开两次工作会议，有会议2
为止。
记录或会议纪要简报；

3.建立完善的科室院感管理文档：医院相关部门发布的与院感相关的文件等。院内各
1查看相关支撑材料，不符合要求不得分。
科室有科室内院感管理制度、消毒隔离制度等。

4.将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，根据相关要求制定查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
2
工作实施计划并落实。为止。

组织管理5.有针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施，并有落实记录；查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
2
（15分）院感职能部门对院感科、院感科对科室院感工作的督导、总结、改进记录。为止。

6.将感染管理纳入医院总体工作规划和质量安全管理目标，依据上级与医院院感要求
1查看相关支撑材料，不符合要求不得分。
制定计划并落实。

7.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点；全体员工
2现场提问，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及职责，并执行。

8.有对院、科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会，
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
对感染管理现状进行分析，结合上级检查督导时发现问题，有反馈及整改措施，完善2
为止。
工作计划和内容，并持续改进。

9.制定本单位院感防控培训计划，定期组织全院职工（包括保洁人员）学习医院感染查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
2
管理相关法律法规、工作规范及标准、预防与控制等相关知识培训，并做好考核。为止。

1.病房（室）、治疗室等诊疗各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。1现场查看，一项不符合要求不得分。

2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。1现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
，
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求
1现场查看，一项不符合要求不得分。
的手卫生设施。

4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
2现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
布局与设施通风良好；没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
（8分）
5.消毒供应室相对独立，周围环境清洁无污染源；内部环境整洁，通风、采光良好，
1现场查看，一项不符合要求不得分。
辅助区、工作区分区明确有间隔；有分区布局图、基本消毒灭菌设备清单等。

6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问1现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。

7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元
2现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。

1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。1现场查看，一项不符合要求不得分。

2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312—
1查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
2009）《医院感染监测规范》、（WS/T367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。

3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完
2
数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行为止。
督促整改。

4.有针对重点环节、重点人群和高危风险因素管理与监测计划，并对感染较高风险的
科室与感染控制情况进行针对性风险因素监测与评估，并制定针对性的控制措施。怀查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣
2
疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制完为止。
措施。

医院感染5.有手术部位感染按手术风险分类制度，对切口感染率进行统计、分析与反馈。1查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问