检验科医院感染质量考核细则.pdf

医院感染管理质量考核标准（检验科）

检查项目
检查标准考核细则
分值

职责不明扣1分，工作配合度
1.科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，
差扣3分。发生院感责任事故
（一）负责执行各项感染防控措施。
不得分。
院感小组
2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、院感手册填写不完整缺一项
履责
规范扣1分
10分
未自查扣2分。无持续质量改
3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改
进记录扣2分。

每月少于1次学习记录扣2
1.科内组织感染知识学习，有记录。
分
（二）
院级培训参加率不达标按科
2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识
院感知识室人数比例扣分，科室未组织
岗位培训。
培训学习扣2分

10分提问相关知识，未回答或回答
3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）不完整扣3-1分。考试及格率
不达80%扣3分

根据科室特点落实无菌技术操作。
（三）
1.采血过程中严格遵守无菌操作原则。
无菌操作
与无菌物2.采血巾、止血带一人一换。现场查看一项不符合要求扣
品管理
3.一次性医疗用品如吸管等一次性使用，不得复用。1-2分
10分
4.一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。

根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看一项不符合要求扣
2分
1.进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到
（总分100分）
（四）灭菌。

消毒灭菌2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒
10分
3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理

4.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶
盖严密。

1.空气消毒符合要求，空气检测达标不符合标准1项扣2分
（五）
现场查看未按要求做好物品
消毒灭菌
2.科室物表按要求清洁消毒，物体表面检测达标及环境物体表面消毒1次扣1
检测
分。
10分
3.医务人员手检测达标不符合标准1项扣2分

（六）1.开展消毒灭菌和环境卫生学的微生物检测，及时发送检未按要求执行扣2-5分
验报告
医院感染
检测2.开展细菌耐药监测，特殊病原体检出有登记并报告，每未按要求执行扣2-5分
季度汇总、上报微生物监测记录
20分

1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分

2.洗手液首选一次性瓶装产品。不符合要求一次扣1分

3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分

未掌握六步洗手法1人次扣2
（七）4.掌握并执行六步洗手法。
分

手卫生提问洗手及手消毒指征回答
10分5.掌握洗手指征并按要求执行，手卫生依从性好。不全1人次扣1分，依从性不
好1人次扣2分

1.工作流程符合洁污分开的原则，无交叉污染；现场查看不合要求一次扣1-2
分
2.冰箱清洁，不得存放私人物品

（八）3.科室环境整洁，无卫生死角。抹布、拖把保持干燥

清洁、隔发现职业防护不到位1人次
4.工作人员工作中自觉实施标准预防。
离管理与扣2分
职业防护
10分5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
6.发生意外职业暴露，按程序处理、上报。针刺伤未上报1人次扣2分。

1.医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾未分开
（九）不得分

医疗废物医疗废物分类不正确发现1
2.医疗废物按要求分类放置。
处置次扣1分；

10分垃圾袋、锐器盒使用不规范一
3.垃圾袋、锐器盒使用规范。
次扣1分

4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分

登记不齐全一次扣0.5分，
5.医疗废物交接登记齐全
共2分扣完为止。