医院感染管理质量考核细则.pdf

医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则

项基本要求缺陷内容扣分
目标准
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，1、各室环境、物表卫生不0.5分
门被血液污染的台面应用高效消毒剂处符合要求
理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭12、紫外线灯管表面有灰尘0.5分
次，表面无尘，确保消毒效果。3、卫生工具未分区使用0.5分
感染病人自体采集的血液应隔离储1、未隔离储存1分
诊存，并设明显标志。2、无隔离标志0.5分
医采血时做到一人一针一管一带一消未执行一人一带一消毒0.5分
院毒。
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按时更换消毒容器及0.5分
感
每周更换2次，同时更换消毒液，并注消毒剂1次
明启用时间。2、未注明启用时间0.5分

消毒药械及一次性使用医疗卫生用1、过期未按要求更换1分
染
品在有效期内按要求使用，无相应过期2、消毒剂未及时加盖，0.5分

物品。3、有过期的消毒、灭菌剂1分

及一次性使用医疗用品

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用1、未按要求分类收集10.5分
管
后的一次性用品、废血和血液污染物按次

《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧2、未实行交接双签字0.5分

处理，包装容器符合要求，交接双签字。3、未加强医疗废物管理造2分
理
成流失或感染扩散
各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘1、各室环境、物表不符合0.5分
蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1要求
次，表面无尘，确保消毒效果。2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分
妇3、卫生工具未分区使用。0.5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在1、过期未按要求更换1分
有效期内按要求使用，无相应过期物品。2、消毒剂未及时加盖0.5分
3、有过期的消毒、灭菌剂1分
科及一次性使用医疗用品
能够根据化学消毒剂的性能、作用、不能正确选择或使用化学0.5分
使用方法及物品的性能正确选择和使用消毒剂
化学消毒剂。
感使用的无菌镊或持物钳采用干缸保未做到每台手术更换1
存，有效使用时间4小时，每台手术更
换，如手术时间超过6小时应按6小时
更换一次。
染科室自备各种无菌包外标识明确，有1、无菌包外标识不明确缺0.5分
使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、1项
失效期及责任人签名，必须在有效期内2、发现无菌包1个过期2分
使用。
管工作人员应严格遵守无菌技术操作1、进入产房未更衣、换鞋0.5分
原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生2、接生时未严格执行无菌0.5分
时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作原则1项
操作前后流动水规范洗手，进行连续性3、操作前后未规范洗手或0.5分
理诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消手消毒
毒双手。
掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织1、进入无菌组织的器械未0.5分
的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等做到一用一灭菌
必须一用一灭菌，在有效期内使用；接2、接触粘膜的用品未一用0.5分
触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀一消毒
片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。
常用无菌敷料罐采用小包装标识明1、标识不明确缺1项0.5分
确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、2、筛孔未关闭0.5分
纱布等）一经打开，使用时间不超过24
小时，注明开启时间。
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器1、未按要求更换扣0.5分
每周更换2次,同时更换消毒液,并注明更2、未注明更换时间0.5分
换时间。
对患有或疑似传染病的孕妇，应做好1、对患有或疑似传染病的1分
隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，产妇未隔离待产
用后的一次性医疗用品必须放入黄色废2、术后器械及物品未执行0.5分
物袋内密闭运送无害化处理，室内终末双消毒
消毒，有记录，相关手术器具双消毒。3、手术间未严格终末消毒0.5分
一次性使用医疗用品及其他医疗废1、未按要求分类回收10.5分
物的收集符合《医疗废物管理条例》，按次
要求毁形，分类收集，行双签字。2、未实行双签字0.5分
3、双签字不及时0.5分
4、未加强医疗废物管理造2分
成流失
布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，1、布局不合理、区域划分0.5分
各区标志明确，人、物流向合理，不准不明
逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁2、区域标志不明确0.5分
物品、消毒药械分柜存放，符合要求。3、物品存放1项不符合要0.5分
求
4、无标识扣0.1分。0.5分
各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品1、各室环境、物表不符合0.5分
存放柜、包装台、无菌物品发放台、高要求
消压灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周2、紫外线灯管表面有灰尘0.5分
毒用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保3、卫生工具未分区使用0.5分
供消毒效果。
应无菌室、包装室每天按要求进行空气未进行空气消毒和物表擦1分
室消毒和物表擦拭消毒拭消毒
医消毒药械及一次性使用医疗用品在1、过期未更换1