医院感染管理质量考核细则.doc

医院感染管理质量考核细则项目基本要求缺陷内容扣分标准门诊医院感染管理保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表卫生不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。1、未隔离储存2、无隔离标志1分0.5分采血时做到一人一针一管一带一消毒。未执行一人一带一消毒0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次2、未注明启用时间0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖，3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品1分0.5分1分医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。1、未按要求分类收集1次2、未实行交接双签字3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散0.5分0.5分2分妇科感染管理各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用。0.5分0.5分0.5分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未按要求更换2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品1分0.5分1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或使用化学消毒剂0.5分使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。未做到每台手术更换1科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。1、无菌包外标识不明确缺1项2、发现无菌包1个过期0.5分2分工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。1、进入产房未更衣、换鞋2、接生时未严格执行无菌操作原则1项3、操作前后未规范洗手或手消毒0.5分0.5分0.5分掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌2、接触粘膜的用品未一用一消毒0.5分0.5分常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。1、标识不明确缺1项2、筛孔未关闭0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,同时更换消毒液,并注明更换时间。1、未按要求更换扣2、未注明更换时间0.5分0.5分对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产2、术后器械及物品未执行双消毒3、手术间未严格终末消毒1分0.5分0.5分一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。1、未按要求分类回收1次2、未实行双签字3、双签字不及时4、未加强医疗废物管理造成流失0.5分0.5分0.5分2分消毒供应室医院感染管理质量考核细则布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、区域划分不明2、区域标志不明确3、物品存放1项不符合要求4、无标识扣0.1分。0.5分0.5分0.5分0.5分各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。1、各室环境、物表不符合要求2、紫外线灯管表面有灰尘3、卫生工具未分区使用0.5分0.5分0.5分无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒未进行空气消毒和物表擦拭消毒1分消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。1、过期未更换1次2、消毒剂未及时加盖3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品1分0.5分1分能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。不能正确选择或