检验科医院感染质量考核评分标准.pdf

医院感染质量考核评分标准

使用科室：检验科

（标准分100分，合格分≥90分）

序号检查项目检查内容评分标准

1.科室成立监控小组并制定各成员职责，并按院
感管理的要求开展工作。
2.按时完成院感手册记录，有院感管理、消毒隔1.随机抽查、查看科室相
组织管理离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程关记录，回答不出、记录
1及培训3.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室缺项各扣2分。
（10分）医院感染知识培训。2.工作未落实每项扣2
4.科室每月至少组织一次院感知识培训，有签名分，扣完本项分为止
、内容、小结、图片等记录。
5.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。

1.各区域布局合理，工作流程符合环境卫生学和
医院感染控制要求。
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式
环境卫生
清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定
2管理一项不符合要求扣2分
卫生日。
（10分）
4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录

1.医院感染病例漏报1例
医院感染1.发现医院感染病例及时上报。
扣6分，迟报1例扣1分；
3病例监2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时
2.出现医院感染暴发流行
（10分）间上报，配合相关部门调查、控制.
未按时报告扣10分

1.手卫生设施完善覆盖率≥90%，医务人员手卫
生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知晓
率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法。
2.按院感科计划进行监测：手卫生效果、物体表
手卫生及
面、环境卫生学等。
环境卫生
3.各种检测标本采集方法正确、执行标准；规范
、消毒灭1.实地查看、随机抽考。
4书写输血检验申请单及监测报告单。对监测不合
菌效果检2.一次不合要求扣2分.
格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且
测（15
记录详实。
分）
4.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号检查项目检查内容评分标准

1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
进行管理和操作。
3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须
做到一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一
人一针一管一片。
4.采集患者自体血、储存、发放血液应在Ⅱ类环
境中进行，并配备有相应的消毒隔离设施。各种
消毒记录规范。
医院感染
5.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日1.实地查看。
5控制措施
清洁消毒，防止污染。2.一项不合要求扣2分
（20分）
6.报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。
7.各操作间、安全柜等区域每日紫外线消毒1-2
次，各台面、仪器、物表每日清洁消毒，有记录
。紫外线灯管清洁，每周清洁擦拭并记录。
8.酒精、碘酒（碘伏）有效期内使用，注明开启
时间。
9.恒温箱的水每天至少更换一次，水污染应及时
更换。容器表面每天要清洗、消毒。
10.抹布、拖把分区使用，标记清楚，定点放
置，用后消毒处理，晾干备用。

消毒药械1.一项不符合要求扣2分
1.消毒、无菌物品摆放规范。
及一次性2.未经医院统一招标采购
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗
6使用医疗扣一件10分。
用品和消毒药械；
用品管理3.一次性物品重复使用，
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
（15分）一件扣20分；可倒扣分。

1.分类明确，标识规范，包装物与容器符合规定
2.交接登记内容完善，登记资料齐全。
3.医护人员进入工作区应更换工作服、戴口罩帽
医疗废物
4.严格执行标准预防，配备齐全的职业暴露、血
管理及职1.实地查看、随机抽考。
7液体液溅洒专用处理用品；接触血液必须戴手
业防护2.每项不合格扣3分
套，脱手套后应洗手、手消毒。
（15分）
5.菌种、平皿必须就地高压后按医疗垃圾收集。
6.熟练掌握发生职业暴露后应急处理方法，并按
时上报医院感染管理科。

1.书面反馈不及时扣2分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在
82.存在的问题一项未整改
（5分）规定时间内进行书面反馈并及时整改
扣10分
序号检查项目检查内容评分标准

参加抽查
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试
考试或院未服从安排抽查考试者扣
9成绩优秀者（达满分）加3分。
感防控监5分
2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
督志愿者

院感科
1.消毒、无菌物品每过期