《病历书写规范格式》.ppt

病历书写规范培训病历书写的基本规则及要求2病历书写过程中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经本院上级医师（主治或高年资的住院医师）补充修改、确认并签字以示负责实习医务人员用钢笔书写的大病历及病程录必须及时请上级医师修改后签名,交科教科检查.我院要求实习医师不能书写电子版入院病历或入院记录及首程。未取得医师资格的研究生可书写入院病历，但不可书写入院记录和首程。5住院病历、入院记录应在患者入院后24小时内完成。危、急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6病历书写应当使用中文（疾病诊断及药物名称，特别在主诉中）和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术方式、药物既往名称、可以使用外文。患者述及的所患疾病名称和手术名称应加引号9各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2003-01-26，15：0810各项记录结束时，应用正体字签署本人全名，字迹应清晰易辩。12对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、治疗、手术等）应当由患者本人签署同意书。进修医师、研究生书写的所有知情同意书必须有本院上级医师审核签子。13新系统启用后，首页各项必须如实填写，不可空项，临床医生对首页负责。14各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实习/住院医师应做好此项工作住院病历体格检查体格检查24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录再入院记录诊断的书写格式手术方面的病历注意事项同意书病历回收病历借阅病历复印病历复印病历修改