中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例.doc

(完整word)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例(完整word)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例(完整word)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例入院记录姓名：出生地：性别:常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况:病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史：根据主诉分析,疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录。1。起病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3。病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程。5。诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等。6.一般情况：发病后的精神与体力状态，体重，饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。既史往：对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录。感染性疾病史：有无HYPERLINK"http：//so.iiyi.com/bbs/search/do?kw=ganyan”\t”_blank"肝炎，结核，伤寒，麻疹，猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况,有无营养障碍,多饮，多食,多汗，有无消瘦史.有无血脂异常情况。内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史。循环系统：有无心慌，胸闷，心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统：有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血，胸痛,发热，盗汗史。消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气，吞咽困难,呕吐，腹痛，腹胀，腹泻及黑便史.泌尿系统：有无尿急，尿频,尿痛，血尿,夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白，乏力，皮下瘀血及出血点，鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史，是否经常出现过敏性皮疹，荨麻疹史。骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿，热,痛和活动障碍史.神经系统：有无意识障碍，肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠，紧张，多虑,不悦，恐惧,压抑.外伤及手术史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史.药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称，用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史：记录输血原因，量,次数等.预防接种史.个人史：(1）患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2）居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物，放射性物质，传染病接触史等。（5)其他重要个人史。婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期（天)3～6天、间隔天数28～30天生育史：应包括妊娠次数，生产次数及生产情况(包括流产,引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤,高血压病，心脏病,糖尿病，精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载”。体格检查T：℃，P:次/分，R：次/分，BP：/mmHg,H：cm，W：kg。一般情况：发育（正常，不正常)与体型（匀称型，矮胖型，瘦长型）,营养状态（良好,中等，不良)，意识状态（清醒,模糊，谵妄，嗜睡,昏睡，昏迷),面容与表情（急性,慢性,贫血，肝病，肾病,甲亢,病危，满月等)，望神,望色，体位（自动,被动,强迫,辗转)，步态（走路时的频率，节律，方式和姿态）。望形，望态,面容与表情，神志,能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜：弹性,颜色(潮红，苍白，发绀,黄疸,色素沉着，色素脱失）；湿度与出汗；皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹)；皮下出血(瘀点，紫癜，瘀斑,血肿），蜘蛛痣;皮下结节(大小，硬度,部位，活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕，并明确记述其部位，大小及形态；毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后，乳突区，枕骨下,颌下，颏下，颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上，腹股沟部及腘窝）数目，大小,质地,移动度，表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有