病历书写规范格式模板病历分析.doc

病历书写规范格式模板病历分析文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-121:25:12HYPERLINK"http://bbs.med126.com/"\t"_blank"技能论坛超声号B92-113X线号92-0246收费全费√部分
心电图号92-0218CT号病案号210840
病理号92-312MRI号门诊号92-0212
姓名李光辉性别男出生1962年3月2日年龄30婚否已籍贯江苏无锡职业演员出生地江苏省无锡市民族汉国籍中国身份证号工作单位及地址上海市明光剧团，上海市安福路210号电话4314688邮政编码200031户口地址上海市永康路141号电话4376162传呼邮政编码200031联系人姓名周巧珍关系母地址同上电话4376162传呼第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急一般√
入院日期1992年2月12日传染科一病区医师来登转科年月日科病区出院日期1992年3月16日传染科一病区医师赵英共住院32天其中术后天门诊诊断慢性迁延型乙型肝炎，急性黄疸型丙型肝炎重叠感染医师徐耀入院诊断丙型及乙型肝炎诊断同上，附睾肉芽肿，丝虫性？入院后确诊日期1992年2月20日
出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈死亡其他病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型√070.1病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型√070.3肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧待治121.2日本血吸虫病，慢性待治120.2班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右侧待治125.0608.1马来丝虫病待治125.1并发症发现日期年月日院内感染发现日期年月日损伤中毒外因发现日期年月日
手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码病理诊断报告日期尸检医学全在线HYPERLINK"http://www.med126.com/"www.med126.com抢救次成功次血型输血ml输血反应过敏药物（写红字）青霉素，碘胺E930.0E931.0根本死因传染病报告√肿瘤报告
诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研√入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期一年术前诊断与术后诊断符合不符未定临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙传染科主任王华英主治医师金玉成住院医师赵英实习进修医师周明英复核员王超