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病历书写模板【病历书写规范】

病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资
料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保

医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能

科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊
和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有
效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是
指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、
计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应

有书面记录。具有病历书写权限的人员有：

1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、

营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册
的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其

胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相

关人员。

2、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

（四）工作程序

1、门诊病历书写规范

（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚
姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、
既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录
（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、

健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内
（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连
续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时
接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术
史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门

诊病历中。

（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文

本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

2、急诊病历书写规范

（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状
况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既
往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包
括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病
人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者

应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记

录。

（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院

者应该有病人/或家属签字。

（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

3、住院病历书写规范

（1）病历的书写。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历

书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的

应用执行有关标准、规范。

④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后

由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。

⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同

时存储于服务器中。

⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。

⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并

签名。

⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应
使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意
见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名

（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签
字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成
功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，
40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗
风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师
查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确
诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加
黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。
同时须