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中国糖尿病诊疗指南解读--糖尿病肾病.pdf

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中国医师杂志２０１４年２月第１６卷第２期，２０１４，．１６，．２·１６１· ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎＦｅｂｒｕａｒｙＶｏｌＮｏ ·糖尿病及并发症专栏· 中国糖尿病诊疗指南解读—糖尿病肾病 裴剑浩 ［关键词］糖尿病肾病；指南 糖尿病肾病是常见的糖尿病慢性并发症，也是表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基 慢性肾病变的一种重要类型，近年来，国外有关的指底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基 南更新较多，国内指南主要见于中国糖尿病指南的底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃 有关章节中，本文以２０１１年中国糖尿病指南和样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状 ２０１３年中国糖尿病指南（讨论稿）为主要参考，结合肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系 国外的有关指南，讨论糖尿病肾病的主要诊疗问题。列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白 １糖尿病肾病的分期尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μ／），继而 ｇｄ ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（持续大量蛋白尿（＞３００μ／或尿蛋白＞０畅５）， Ｎａｔｉｏｎａｌｄｄｇ ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（）降 ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｅＧＦＲ 床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往低，尿毒症相关的临床表现。 临床常用的“糖尿病肾病”（，２００２年美国肾脏病基金会（）组织撰写的 ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＮＫＦ ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（肾脏病／透析临床实践指南（）中正式提出了 ＤＮｄｉａｂｅｔｉｃＫＤＯＱＩ ，）所替代。是指临床考虑慢性肾脏病（）的定义及分期。经过多次修改 ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅＤＫＤＤＫＤＣＫＤ 由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证和确认，取代了慢性肾衰竭（）、慢性肾损 ＣＫＤＣＲＦ 实则称为糖尿病肾小球病变（-伤（）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾 ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａＣＲＩ ），但是在内分泌界的指南中并没有对这个病（病程＞３个月）的统称。 ｔｈｙＤＫＤ 名词特别重视，中文名称就更不用说了。指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害分级（表１），根据患者的分期制订定期监 ＣＫＤＣＫＤ 改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期分期 ＫＤＯＱＩ临床建议 （／）分期描述［／（·１．７３２）］分期描述 ＧＦＲｍｌｍｉｎＧＦＲｍｌｍｉｎｍr ≥９０正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素 S ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度 ２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症 １０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗 １０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗 注：：肾脏病／透析临床实践指南 ＫＤＯＱＩ 在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将分期作为糖尿 ＣＫＤ 病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义 ：１０．３７６０／．．．１００８-１３７２．２０１４．０２．００５上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其 ＤＯＩｃｍａｊｉｓｓｎ 作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白 院）内分泌科尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿 作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区 病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂， 主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师 ， 协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访因为患者可能合并高血压血脂异常等对肾脏有很 问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。 尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习但是无论如何因为血糖升高导致的糖尿病肾病有其 ·１６２·中国医师杂志２０１４年２月第１６卷第２期，２０１４，．１６，．２ ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎＦｅｂｒｕａｒｙＶｏｌＮｏ 特殊的表现，坚持采用以蛋白尿作为糖尿病肾病特发症（）研究显示采用胰岛素强化治疗可以有 ＤＣＣＴ 征性分期的标准是恰当的，也利于临床处理，若只是效防止１型糖尿病患者肾损害的发生和进展。英国 采用分期就弱化了糖尿病肾病本身的疾病特前瞻性糖尿病研究（- ＣＫＤＵｎｉｔｅｄＫｉｎｇｄｏｍｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｄｉａ 点。尽管近年来又提出一个以（五期），）结果提示强化血糖控制可以