糖尿病肾病诊疗指南.pdf

糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期
２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）
发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿
病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”
（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿
病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍ
ｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称
就更不用说了。
目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先表
现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基
底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶
状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋
白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（>３００μｄ
／ｄ或尿蛋白>０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相
关的临床表现。
２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正
式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（Ｃ
ＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程>３个月）的统
称。
指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照
ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。
表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议
我国慢性肾功能不全分期

ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述

ＫＤＯＱＩ分期

ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r．７３ｍ２）］分期描述

临床建议

≥９０S正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危

险因素

５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾

病是否会进展和进展速度

２５～５０失代偿期治疗并３０～５９肾功能中度下降评价和
发症
１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾
脏替代治疗

１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗

注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８-１３７２０１４．０
２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院２（．广东省医学科学院）内分泌科作者简
介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术
委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身
份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访
问学习
在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖

尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，
其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖
尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏
有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。但是无论如何因为血糖升高导致的糖尿病肾病
有其
·１６１·中国医师杂志２０１４年２月第１６卷第２期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰ
ｈｙｓｉｃｉａｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２特殊的表现，坚持采用
以蛋白尿作为糖尿病肾病特征性分期的标准是恰当的，也利于临床处理，若只是采用ＣＫＤ分期就弱
化了糖尿病肾病本身的疾病特点。尽管近年来ＫＤＯＱＩ又提出一个以ＧＦＲ（五期）和蛋白尿
（三期）联合分期的ＣＫＤ分期，但是单对糖尿病肾病来讲临床操作起来似乎有些复杂，意义不大。
同时，无论我国的糖尿病指南还是美国ＡＤＡ指南都认为，糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类
型，对糖尿病肾病应计算ＧＦＲ，采用肾病膳食改良试验（ＭＤＲＤ）或Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ-Ｇａ
ｕｌｔ（Ｃ-Ｇ）公式进行估算，主要是当患者肾脏功能减退时，可通过ＣＫＤ分期便于指导临床
用药。伴有肾损害的糖尿病患者应用口服降糖药治疗时，都应注意其肾脏的安全性。
绝大多数降糖，调脂和降压的药物对处于ＣＫＤ１～２期阶段的患者是安全的。
另外，在诊断时要排除非糖尿病性肾病。以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源
性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿