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宜宾市第五人民医院肾病内科

糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目
前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与
延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善
其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学
分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专
家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，
主要内容如下。
一、糖尿病肾病的定义与诊断
糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN表
示，2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质
量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD取代DN。
2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识，认
为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过

率（GFR）低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白/肌酐
比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。糖尿病性肾
小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病
变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理
被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为
肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W（Kimmelstiel-Wilson）
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结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间
质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动
脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引
起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病
视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状
不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏
感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据
1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床
表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个
体间UAE的差异系数接近40%，与之相比ACR更加稳定且
检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用
ACR。
尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影
响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次
超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、
发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、
尿路感染，可做出诊断。然而，尿白蛋白对诊断2型糖尿
病肾病的特异性不足，对预测病情的转归也存在局限性。长
期观察结果发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有
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30%-45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴
性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著。
因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次
检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋
白尿的病因。

2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿
病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病
变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发
病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为
2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。
2007年NKF指南荟萃大量研究后指出，在大量白蛋白
尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预
测值为67%-100%，阴性预测值为20%-84%，灵敏度为
26%-85%，特异度为13%-100%；在微量白蛋白尿者中，阳性
预测值为45%左右，但阴性预测值接近100%，灵敏度为
100%，特异度为46%-62%。Meta分析结果表明糖尿病视网
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膜病变预测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%CI：
0.62-0.68），特异度为0.75（95%CI：0.73-0.78），阳性
预测值为0.72（95%CI：0.68-0.75），阴性预测值为0.69
（95%CI：0.67-0.72），提示糖尿病视网膜病变是2型糖
尿病肾病诊断和筛查的有用指标。
近来，发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转
化生长因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白G（IgG）、转铁
蛋白（TRF）、细胞外基质（ECM）、肾损伤分子1（Kim-1）
及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。
利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中
筛选到22个上调、24个下调的蛋白质或多肽，并建立诊
断决策树模型，盲法验证模型的敏感性90.9%，特异性
89.3%。上述检测方法被认为比微量白蛋白尿能更早地发现
糖尿病肾病，可能作为糖尿病肾病早期诊断的工具，但其可
靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实，目前尚未作为诊
断依据。
（二）糖尿病肾病的筛查和肾功能评价
肾功能改变是糖尿病