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2023糖尿病肾病中国指南解读（全文）

糖尿病肾病是我国的常见病，最新研究显示，糖尿病肾病（DKD）已

取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。DKD

也是发达国家终末期肾脏病（ESRD）的主要原因。因此，DKD的规

范诊治已成为了国内外肾脏病领域高度关注的话题。

糖尿病视网膜病变并非诊断DKD的必备条件

指南推荐：糖尿病肾病视网膜病变时DKD诊断的重要依据，但糖尿

病视网膜病变并非诊断糖尿病肾脏疾病的必备条件。最近一篇Meta

分析结果表明，糖尿病视网膜病变预测糖尿病肾病的灵敏度为0.65，

阳性预测值为0.72，阴性预测值为0.69，对于增值性糖尿病视网膜

病变，灵敏度为0.25，而特异性为0.98。此外，我国陈香美院士团

队等学者的研究也发现糖尿病肾病与视网膜病变在发生、发展过程中并

不完全平行。提示糖尿病视网膜病变可作为糖尿病肾病的重要依据，但

并非诊断的必备条件，因为部分糖尿病肾病患者早期可不伴有视网膜病

变

肌酐水平不能决定是否要透析

指南提出：糖尿病肾病患者在出现严重的肾功能损伤，如合并难以控制

或者纠正的高血压、顽固性水肿、心衰表现时，以及严重贫血、消化道
中毒症状，蛋白能量消耗、严重代谢紊乱时，建议进行血液透析或者腹

膜透析治疗。但若无上述情况和体征，则不能根据肾功能水平开始透析。

不少医生认为，肌酐明显升高，到了800就该透析，但是如果没有尿

毒症症状与体征，不应仅因肌酐明显升高开始透析。相反，如果患者有

上述症状，即使肌酐才300多，也建议启动透析治疗。有研究发现，

虽然透析可缓解肾衰竭患者的症状，但早期透析可能增加死亡风险，应

该尽量避免早期透析。国外的一篇研究也提示60%的患者表示早期

透析后悔。指南也提出，老年糖尿病肾病肾衰竭患者不推荐早期透析。

其理由是老年糖尿病肾病肾衰竭患者透析的风险增加，肺部感染尤其常

见。总的来说，不能以肌酐的水平决定患者透还是不透，这点要尤其注

意。

正常蛋白尿的DKD患者，肾功能变化有什么趋势？

正常蛋白尿的DKD患者疾病诊断标准：

DM患者半年内3次肾功能检查，至少2次eGFR<60ml/

（min·1.73m²），并排除急性肾损伤及其它原因引起的eGFR降低。

6个月内至少2次以上尿检正常（UACR＜30mg/g；或UAER＜

30mg/24h；或尿蛋白排泄率＜20μg/min；或随机尿蛋白＜17mg/L）。

肾组织活检符合DKD病理改变。
研究证明，正常蛋白尿糖尿病患者在CKD3期后肾功能出现进行性下

降的趋势，这也是为何把eGFR<60ml/（min·1.73m²）作为正常蛋

白尿糖尿病Cut-off值原因。下图浅蓝色线代表正常蛋白尿糖尿病患

者CKD3期时随访十年的发展情况，结果提示CKD3期随访10年，

正常蛋白尿的1型和2型糖尿病患者eGFR年平均下降均为1.9

ml/min/1.73m²。中深蓝色线和红色线分别代表微量白蛋白尿、大量

蛋白尿患者CKD3期随访10年情况。孙林主任提出，对于正常蛋

白尿的糖尿病患者而言，降脂、RAS阻滞剂和其他抗高血压治疗干预

较少，心肾保护不充分可能是肾功能持续恶化的原因，提示我们应增加

对正常蛋白尿DKD的认识与关注。

图1：正常蛋白尿糖尿病患者CKD3期时随访10年的蛋白尿变化

一项大型的RCT研究表明，糖尿病患者CKD3期后正常蛋白尿发病

率高。研究选取了15773名2型糖尿病患者，在eGFR小于60ml

/min/1.73m²的1673名患者中,56.6%为正常蛋白尿，30.8%为

微量蛋白尿，12.6%为大量蛋白尿。正常蛋白尿的DKD患者尿液代

谢组学变化的不同提示其和无DKD患者不同的病理生理过程。研究
表明，简单糖尿病组、正常白蛋白尿DKD组和有蛋白尿DKD组间

有65种不同的代谢物；正常白蛋白尿DKD组和有蛋白尿DKD组

之间亚油酸、γ-亚麻酸、L-苹果酸、L-脯氨酸水平等不同。