病历书写首页填写PPT课件.ppt

病历书写与首页填写——病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治的系统记录。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料，经过分析、综合、整理、归纳而写成的。病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程以及对预后的估计，还记录各级医师查房和专科会诊的意见和结论。病历是具有法律效力的医疗文书，理论上要求真实客观地记录患者病情，但由于执行诊疗和记录的医生具有不同的诊疗水平和学术水平，所以，病历记录也就会从一个侧面反映出医院、科室和医生的医疗质量和学术水平。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也是医疗纠纷及医疗法律诉讼的重要依据。编写病历的基本要求1．内容必须真实客观地反映病情，不能臆想和虚构，这不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风，更重要的是关涉医疗安全；内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体格检查，必要的辅助检查，辨证而客观的分析，及正确而科学的判断（遵从循证医学）。2．格式要规范，必须按规定的格式书写。3．病历必须使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述，力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。要运用规范的汉语和汉字书写。避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。度量衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得自造。药名应用正规的中文、英文或拉丁文书写，不得使用化学分子式和不规范的简称。4．填写要全面，字迹要清晰。病历中的各个项目（包括楣栏）都应填写齐全，均应用钢笔、蓝黑色墨水，以中文书写。要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。如有删改，应按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》，用红笔在被删除的内容上划上平行的二条横线，被删除的内容必须清晰可见，并签上删改者姓名。凡记录必须注明准确的日期和时间和记录者签名，上级医师查房记录必须有查房者签名。病历的种类、格式与内容。门诊病历⑴门诊病历要求简明扼要，重点突出，初诊病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理等。⑵复诊病历可重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也要记录体征及各项检查结果，以及修改的诊断及处理。⑶诊断可在初诊时或复诊时作出，不应拖延。难以确诊者，可暂时以症状作待诊如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？”。⑷急诊必须记录就诊的时间，包括年、月、日、时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行时间顺序依次记录，记录者应签名。（同时必须记录参与抢救的人员）如门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡（最后）诊断。这种病历必须保存。门诊病历常见问题：1、有干脆不书写门诊病历的；要求：凡收住院的患者、门诊有检查和治疗的患者、慢性疾病长期服药或做治疗的患者，均需书写门诊病历，守住院患者的门诊病历还应随住院通知单放进住院病历内，患者出院时，填写相关内容后，交还患者。2、封面及楣栏填写不全，患者信息缺乏。3、门诊病历按照要求需要书写的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理病历内容不全，看完病历，不知所云。4、急诊病历无急诊内容。完整病历（略）按要求，执业医师每年须书写完整病历一至二份，未取得执业资质的每月最少书写完整病历一份。住院病历入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录必须在24小时内完成。⑴一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。⑵主诉是促使患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间力求言简意赅，原则上字数应在20个字以内。主诉应力求做到与第一诊断直接相关。第七版诊断规定：对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。⑶现病史围绕主诉记录，从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，应包括:①起病时间（！），可能的病因和诱因，起病形式及环境。起病时间应与主诉中所述时间一致。②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及发展和演变；③伴随症状的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程；伴随症状与主要症状的关系；④与鉴别诊断有关的阴性症状；⑤简要的诊治经过；