病历首页填写要求.doc

PAGE-6-

病历首页填写要求

我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分,近10０个信息点。

一、页眉栏
1、医疗付费方式（按实际情况选择)
１.城镇职工基本医疗保险2。城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗４。贫困救助
5。商业医疗保险６。全公费
7。全自费８。其他社会保险
9．其他
2、第次住院
根据患者基本信息，如实填写患者住院次数

二、患者一般情况
1、姓名
(１）按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、
驾驶证等)如实填写;
(２)若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题.
2、性别
３、出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国
5、新生儿情况填写
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重"。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
注:注意重量单位克，38０0克√3。8克×
6、出生地指患者出生时所在地点;
7、籍贯指患者祖居地或原籍;
8、现住地址指患者来院前近期的常住地址;
9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；
10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；
１1、联系人“关系"
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T４7６1）填写：1．配偶，2.子,3.女,4。孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母,6.祖父母或外祖父母,7。兄、弟、姐、妹，8。其他.根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”，并可附加说明，如:同事.

１2、电话:患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证
(１）按照患者有效证件或口述如实填写,注意与出生日期的核对；
（２）若患者此次住院未携带有效证件,医师需口头询问,患者自身不能确定的填
“不祥”；
注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写18位身份证
号,不能空项!
1４、职业
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB／T22６1。0)要求填写,共13种职业:
1。国家公务员2。专业技术人员３.职员4。企业管理员5。工人6。农民
７。学生8.现役军人9.自由职业者10。个体经营者11。无业人
12。退(离)休人员13。其他
１5、婚姻
(1)指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;２。已婚;3.丧偶;4。离婚；9。其他．
应根据患者婚姻状态在“□＂内填写相应阿拉伯数字。
(2)儿童一律填1未婚，不能填写9其他.
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源
(1）本院急诊、门诊诊疗后入院;
(2)其他医疗机构诊治后转诊入院；
(３)其他途径入院
注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填９其他。
１7、转科科别
（1）有转科，用“→”表示转接,写清楚转科科别；
(2)没有转科的情况下转科科别填无。
18、实际住院
(1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,
例如：2011年6月12日入院,2011年6月１５日出院，计住院天数为3天;
(２)入院时间不能大于出院时间.

三、诊断治疗情况
出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断:对健康危害最大
花费医疗资源最多住院时间最长
１．有
２。临床未确定
3。情况不明
4。无１。治愈
2。好转
3。未愈
４．死亡
５。其他
按国际疾病分类(ICD）全世界通用的是第１0次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》统称IＣＤ－1０,
我院目前没有进行编码对应,暂不填写其他诊断此次来院进行治疗，产生费用（本次未做治疗的可以不填)
1。有
２。临床未确定
3．情况不明
4.无治愈
好转
未愈
死亡
5、其他
1、入院病情
（1）有:对应本次出院诊断在入院时就已明确;
（2)临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断;
（3）情况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明；
(４）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。

2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目：
1。门诊与出院2。入院与出院３。术前与术后4.临床与病理5。放射与病理
0。未做1.符合２．不符合３。不肯定4。未做

3、“出院情况"是4。死亡的
（１)主要诊断填写导致死亡最根本的原因；
例：患者慢支-肺气肿-肺心病—心力衰竭—死亡
导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎
(2）出院情况一律填写“4”死亡；