病历书写基本规范及病案首页PPT课件.pptx

病历书写基本规范主要内容第一部分

与病历相关的法律法规、部门规章
◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)
《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)
◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)
◆部门规章
●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)
《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)
《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)
●医院:病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定
案科病历管理规定……….一、《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的
医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗
机构应当承担赔偿责任
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
知情同意书书写要求、格式和示例
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录一、病历书写基本要求5、日期和时间6、时限7、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。一.入院记录1、入院记录书写要求及内容主诉的错误举例

每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝（3）现病史：

指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等
2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史
后另起一段予以记录。
现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。评析（4）既往史：

●指患者过去的健康和疾病情况。
●内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。
既往史错误举例（5）个人史，婚育史、月经史，家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）

个人史错误举例（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。
体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）体查记录
（8）辅助检查：

指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果。
如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。疾病诊断填写要求：
本科疾病放在前，其它科疾病放在后；
主要疾病放在前，次要疾病放在后；
原发疾病放在前，并发（继发）