(精选)急性冠脉综合征的诊断和治疗(科室学习).ppt

急性冠脉综合症的诊治－科室学习心内科医师的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：①及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或无病）。②采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。③选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行治疗。牢记：循证医学原则①正确诊断是有效治疗的前提。②诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可凭临床经验，但必须有证据支持。③治疗要有依据（指南、理论、实践验证）冠心病诊断（WHO）（分以下五类）原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异等）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）缺血性心肌病无症状性心肌缺血（隐匿型）心绞痛（anginia）分型WHO分型Braunwald分型初发（2月内）劳力型稳定稳定型（冠脉病变稳定）恶化自发型不稳定型（本质：病变不稳定）混合型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（unstableangina）(Braunwald分类)临床情况（Clinicalcircumstance）A(继发型)B(原发性)C(MI后<2周)Ⅰ型：新(初)发(<2月)UAⅠAⅠBⅠC无自发严重程度Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型ⅡAⅡBⅡC(severity)UA,48小时内无发作Ⅲ型：急性(<48小时)自发型ⅢAⅢBⅢCUA另：治疗强度（intensityoftreatment）1、未治疗或未标准治疗2、标准治疗3、加强治疗急性冠脉综合症（ACS）不稳定性心绞痛（UA）急性心肌梗死ST上抬型非ST上抬型上述任何临床分型均为冠心病的“表象”，关键要抓住其“本质”冠心病的病理生理（本质）稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP、心衰（机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块斑块破裂冠脉“急性”ACS（易损斑块）（血栓形成）狭窄或闭塞急性冠脉综合征的病理生理（本质）冠脉易损斑块斑块破裂（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）血小板粘附聚集、释放反应冠脉“急性”痉挛+狭窄或闭塞血栓形成ACS（UA，AMI）冠心病（CHD）和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞稳定，低危冠脉“急性”狭窄或闭塞不稳定，高危ACS本质：易损斑块破裂冠脉“急性”狭窄或闭塞UA、AMI冠脉里“突发事件”（高危！！！）抓住本质：CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。泡沫细胞不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.诊断持续时间3-10min（一过性），不>30min，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），cTnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。自发型心绞痛无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；心肌酶学一般不高，但cTnT可（＋）。由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重狭窄+痉挛，引起冠脉供血减少所致；属不稳定性心绞痛，易致AMI；ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊。变异型心绞痛（Prizmetal’sVariantAngina）部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常，产生晕厥；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，cTnT可以（＋）；ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（＋）。微血管型心绞痛（x综合征）混合型心绞痛（劳力＋自发型心绞痛）稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为AMI少；稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛心绞痛的治疗心绞痛的急救处理去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含NTG：NTG0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN5mgS.LISDN口腔喷雾剂,口喷2-4次5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3