急性冠脉综合征的诊断和治疗PPT课件.ppt

急性冠脉综合征的诊断和治疗传统冠心病分类
无症状心肌缺血（隐匿型冠心病）
心绞痛（劳力、自发、混合、变异、
卧位、微血管性）
心肌梗死（ST段上抬型，非ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波）
缺血性心肌病
原发心脏性猝死冠心病新的分类心绞痛的胸痛胸痛的临床分类其他心血管疾病肺胃肠道胸壁精神性疾病非心绞痛的胸痛特点慢性冠脉疾病持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；
临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；
是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；
发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；
无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。
心肌酶（-），TnT（-）；
运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。稳定劳力型心绞痛

稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均
在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈
运动则诱发，不做该运动不发作；
劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；
多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；
治疗效果好，突发为AMI少；
稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合症的现代认识泡沫
细胞外膜外膜不稳定斑块致ACS发病机制各类ACS的特点诊断胸部不适、胸痛急性心肌梗死的诊断标准ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间STEMIAMI的特殊表现AMI的治疗--急救处理

AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；
过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；
30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。STEMI的治疗流程再灌注治疗
能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；
能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；
能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；
降低住院病死率，并改善长期预后；
是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；
主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；
CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI的再灌注治疗和时间目标5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B
6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B
7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间>120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B
8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B
对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。(Ⅱa，B)
PCI能力医院再灌注治疗急诊PTCA＋支架非PCI能力的医院再灌注治疗溶栓治疗
优点：
国内已普及和推广；
方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；
基层医院也可开展；
再通率可达60-80％。
缺点：
有禁忌症；
TIMIIII级血流低，30-35％；
再闭塞率高，约30％；
出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。溶栓适应症禁忌症--怕出血并发症

出血倾向和凝血功能障碍者；
胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；
不能控制的高血压（180/110mmHg）；
半年内TIA或脑血管病发作史；
两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；
严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。溶栓剂

r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）
U.K(尿激酶）
S.K（链激酶）
r.S.K（重组链激酶，上海）
其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）
冠脉再通的判断

胸痛明显减轻或缓解；
ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上；
出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；
酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；
并发症

出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；
过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；
低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。
溶栓治疗中的特殊问题

时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应考虑溶栓，因发病时间不一