3、护理病历的书写规范.ppt

护理病历的书写第一节规范护理文书的背景资料《条例》明确规定二、举证责任倒置的实施三、《病历书写基本规范》要求颁发规定护理病历书写内容及要求第二节护理病历书写规范体温单大便和出入量记录：对连续3天无大便者，护士应分析原因是患者未理解24h大便次数的含义？还是便秘？出入量记录的不准确，可能导致误诊误治的后果，均给日后法律纠纷留下隐患。医嘱本医嘱通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。护理记录单（一）护理记录的概念及作用其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。格式要求1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写时不慎写错，可在错误的字上划双划线，然后接着写；事后发现错误、可以错字上划双划线，将正确的字写在错误的上面，不同笔迹的改错必须签名，写上修改日期。3.选择适当的医学术语及普通语言书写，认真查阅并签名，允许上级护士审查修改下级护士的记录，实习护生书写的记录应有带教老师确认并签字。进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后方可书写。4.白班的记录用蓝笔书写，夜班的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。5.液体出入总量应于白班下班前用蓝笔作12h小结，至次晨夜班交班前用红笔作24h总结，根据病情需要作分类小结。1.每位入院患者均须建立护理记录；2.及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么；3.入院评估表在入院后4小时内完成；时间要求5.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.体温单、护理记录（一般和危重）、手术护理记录随病案长期保存。（三）记录的种类及书写要求根据相应专科的护理特点书写，内容包括姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。手术前后护理记录孕、产妇护理记录死亡护理记录客观、真实、及时、准确、完整客观记录观察到的患者情况，记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施、患者拒绝接受的治疗与护理。真实记录实事求是保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确精细。及时记录特别强调三个随时：有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。准确记录表达准确避免含糊，书写准确避免记错，内容精确与医疗一致。完整记录各项内容填写完整，而且根据患者的临床表现和护士的观察，有针对性的客观记录，涉及多个记录内容时要注意突出重点，切忌杂乱无章。动态反映患者的病情变化针对患者的具体情况、动态连续的记录病情、患者主诉及处理情况和效果如何，既体现全面整体的护理又为医生调整治疗方案提供依据。重点问题的书写结构与格式（五）整体护理记录评估资料包括对呼吸、循环、饮食、排泄、安全、活动、卫生、皮肤、睡眠、社交、适应能力、心理状态等，全面收集病人生理、心理、社会方面各种需要的满足情况。2.住院病人健康教育实施记录包括：入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡眠、排泄知识、手术前后教育、专科知识等内容。3.出院指导包括：服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项等内容。（六）护理病历书写质量标准谢谢