2021年三级医院评审护理部分.doc

第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审原则评审要点5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作支持，详细办法贯彻到位。5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实行目的管理。【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定期专项研究护理管理工作，实行目的管理。2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则配备各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3．依照《安徽省护士定期考核办法》实行护士考核，建立护士执业记录。1．查阅以来医院文献、办公会记录、院长查房记录等。2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。3．查护士定期考核档案。【Ｂ】符合“C”，并贯彻岗位职责和管理目的，对各层次护理管理者有考核。查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运营。查护理部对护士奖、惩、调、配记录。5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度筹划和年度总结。【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度筹划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．有关人员知晓规划、筹划重要内容。1．查阅医院护理十二五规划和年度筹划内容和方向与护理发展一致限度。2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划筹划状况。有关内容应传达到全体护士。【Ｂ】符合“C”，并有办法保障贯彻护理工作中长期规划，有效执行年度筹划并有总结。查医院对护理经费支持，年度筹划完毕90%。【Ａ】符合“B”，并有对规划和筹划贯彻状况追踪分析，持续改进护理工作。查规划筹划贯彻100%，工作质量、护士成效有明显变化。5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系工作方案，逐渐实行三级（医院-科室-病区）护理管理。查医院护理管理垂直体系建立文献。【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运营。查三级体系职能与运营状况。【Ａ】符合“B”，并与有关科室及职能部门有联席会议或其她协调机制。查联席会议记录5．1．2．2按照《护士条例》规定，实行护理管理工作。【Ｃ】1．按照《护士条例》规定，制定有关制度，实行护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。1．依照护士条例查护士权益保障状况。2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗状况。【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度贯彻状况监督检查护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制贯彻方面等有关资料。【Ａ】符合“B”，并对贯彻状况进行追踪与成效评价，有持续改进。护士待遇逐渐提高。5．1．3实行护理人员分级管理，贯彻责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程责任制护理办法。5．1．3．1实行护理人员分级管理，贯彻岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】1．实行护理人员分级管理，制定与贯彻护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位职责规定。3．有统一管理护理人员分级管理档案。1．查医院依照《安徽省医院护理岗位设立名录（试行）》原则设立各护理岗位状况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文献。2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位认知。3．查医院护士定期考核档案。【Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整治。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查成果反馈和整治意见。1．查4位护士执行规范状况。2．查科室执行规范检查记录。3．护理部督查记录及分析整治状况。【Ａ】符合“B”，并分级管理贯彻有效，护理工作持续改进有成效。查2个科室护士分级与病人管理有效结合状况，通过度级管理护理质量、人员素质有提高资料。5．1．4实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。5．1．4．1实行护理目的管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】1．有全院护理管理目的及各项护理原则并实行。2．有关人员知晓上述内容并履行职责。1．查评审期内目的及原则制定、传达状况、执行状况。2．抽查1位管理人员对内容知晓。【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责贯彻本科护理管理目的及并按原则实行护理管理。2．主管部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈，有整治办法。1．查科护士长和护理部对目的贯彻检查记录。2．查护理部目的检查贯彻状况，体现PDCA理念。【Ａ】符合“B”，并对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进。提供季度、年度对设立管理目的、护理检测指标有评价有改进案例。5．1．4．2贯彻护理常规、操作规程等，有