三级医院评审护理部分2012.doc

第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准评审要点5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5．1．1．1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。
1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。
2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。
3．查护士定期考核档案。【Ｂ】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。【Ａ】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。
2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。【Ｂ】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。【Ａ】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．2．1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。查医院护理管理垂直体系建立文件。【Ｂ】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。查三级体系的职能与运行情况。【Ａ】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。查联席会议记录5．1．2．2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】
1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。1．根据护士条例查护士的权益保障情况。
2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。【Ｂ】符合“C”，并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。【Ａ】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护士待遇逐渐提高。5．1．3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5．1．3．1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】
1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。
3．查医院护士定期考核档案。【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1．查4位护士执行规范情况。
2．查科室执行规范检查的记录。
3．护理部督查记录及分析整改情况。【Ａ】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料。5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。
2．抽查1位管理人员对内容的知晓。【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。
2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。【Ａ】符合“B