卫生部三级医院评审标准(护理部分).doc

第五章护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、手术量、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。
（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理安全（不良）事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。